みんなの健康ステーション：佐賀のプライマリ・ケア最前線

今日は子どもの2者面談のために小学校まで歩いていきましたが、暑くて溶けそうになりました。さて、今回は日経新聞からのニュースですね。 最近、財務省の財政制度等審議会が「病院や診療所の窓口業務にかかる費用を、公的医療保険の対象外にできないか」という提案をした、という報道がありました。 https://www.nikkei.com/article/DGXZQOUA152KP0V10C26A7000000/ 簡単に言うと、 診察や検査は保険診療 受付・予約・会計などの窓口業務は自己負担 に分けられないか、という話です。 ニュースとしては地味ですが、私はかなり大きな論点だと思っています。医療関係者もまあまあ反応していたと思います。しかも、「病院の受付の費用を別に払うくらいなら数百円でしょ？」という話では済まない可能性があります。 今日は、現場で診療している立場から、この提案をどう見ているのかを書いてみます。こういう話題は二木先生のゼミや資料を見ているとかなり危機感を覚える内容なんですよね。 COI：私の考え方はかなり二木先生のバイアスを受けています 財務省の提案は、そんなにおかしい話なのか？ まず、公平に言うと、財務省の問題意識自体は理解できます。社会保障費は増え続けています。現役世代の保険料負担も重くなっています。「可能な限りサービスを診療報酬の外に出したいぃぃぃぃぃ！！！」という疑問は、財政を考える立場として自然です。 また、オンライン診療では「システム利用料」を患者さんから別途徴収できるようになりました。それなら、対面診療の窓口業務も同じように考えられるのではないか、という理屈です。 ここまでも、筋の通っている（かもしれない？）議論です。→後述 ただ、私も「医療費を抑える努力は不要だ」とは思っていません。問題は、その次です。 一番違和感があるのは「受付は診療ではない」という前提 報道を読んでいて、私が一番引っかかったのはここでした。「窓口業務は診療行為そのものではない」たしかに、受付で聴診器を当てるわけではありません。採血をするわけでもありません。 でも、現場で働いていると、受付業務を「診療とは無関係」と言われると、かーーーーなり違和感があります。多くの方が想像する受付は、保険証を確認する、受付番号を渡す、会計をする、くらいかもしれません。しかし実際には、もっと複雑です...

最近ですね、研修医が終わったタイミングで、そのまま美容医療に進む、いわゆる「直美」と呼ばれるキャリアが増えてるって言われてますよね。クリニックで働いているとあんまりそんな感じはしないのですが。 あの、これって良い悪いの話、単純じゃないなと思っていて。「自分の人生なんだから好きにすればいいじゃないか」っていう感覚もあるし、でも一方で、何か引っかかる感じもある。 じゃあこの違和感って何なんだろう？今回はそこを、ちょっと整理して（可能な限り）、現場の感覚ベースで話してみようかなと思います。 直美って？ 行動としてはシンプルで、「研修終了 → 保険医療には進まず → 美容医療へ」この選択が増えている。 理由も、まあある程度は想像つきますよね。生活習慣病って自己責任っぽく見える部分があるとか、高齢者ばかり診る構造とか、あとは…まあ正直、時間あたりの収益性、いわゆるコスパですね。今の時代、ここはかなり重視される。ただ、この行動が増えたときに、個人としては合理的でも、医療全体としてどうなのか、という視点はあまり語られていない気がします。 まーいいんじゃない？ 正直に言うと、個人的には美容に行くこと自体に強い否定はないです。自分の人生なので。ただ、違和感がゼロかというと、そうでもない。 一番大きいのは、キャリアの可逆性ですね。つまり、あとで戻れるかどうか。 総合診療をベースにしていると、内科、救急、在宅、産業医、開業、ホスピタリスト…かなり選択肢が広いんですよね。 一方で、美容に特化すると、その後のキャリアチェンジは、体感としては難しくなる印象があります。 あともう一つ、これはあまり言われないんですけど、教育の問題もあります。 医療教育って、かなりボランティアに近い側面があって。上の世代が時間と労力を使って育てている。でも、その人たちがすぐ別の領域に行ってしまうと、「あれ、これって何のためだったんだろう」という感覚になることもある。 これは感情論かもしれませんが、現場では普通に起きていることです。 美容医療の構造的弱み 少し構造の話をすると、保険医療は「ニーズ」、美容医療は「ウォンツ」に近いです。 つまり、保険医療は「ないと困る」美容医療は「あると嬉しい」この違いは大きい。 例えば経済環境で見ると、保険医療はデフレに強い。美容医療はインフレに強い。ここ数年はインフレなので美容が伸び...

ほい、今日はリフィル処方せんの話ですね。まー最近よく聞かれるので、ちょっと整理しておこうかなと。 リフィル処方せんっていうのは、簡単に言うと「1回受診したら、あとは薬局で繰り返し薬をもらえる仕組み」ですね。例えば3ヶ月分の薬が必要な場合、1回だけ受診して、あとの2回は薬局で受け取る、みたいな形です。 で、これ、確かに人によっては便利なんですよ。特に待ち時間が長い病院だと。通院回数減りますし、時間も取られない。 ただ、薬局には行かないといけませんからね。待ち時間が短いクリニック＋長期処方だとメリットはあまりなさそうです。 便利なんですけど、あの、それって本当に全部いいことなのか？というのが今日のテーマです。 通院が減ることで、何が起きるのか まー単純な話なんですが、通院が減ると何が起きるかというと、「医者と会う回数が減る」んですね（1+1=2くらい単純…）。 で、これ、意外と大きくて。 例えば、診察のときって、薬を出すだけじゃなくて副作用出てないかとか、食事どうですかとか、運動できてますかとか、あとは、なんとなく調子悪そうだなとか、そういうのも見ています。 これが、シンプルに減ります。 あとですね、これはあまり意識されないんですが、予防接種のタイミングとか、健康診断ちゃんと受けてるかとか、仕事や家庭のストレスとか、そういう「病気じゃない部分」も実は結構見てます。 このあたりが、ごっそり抜ける可能性がある、ということですね。 で、建前としては、 「薬剤師さんが生活指導を補う」という話にはなっています。 ただ、現場感としてはですね…そこまで時間をかけて薬剤師さんが継続的に生活指導ができる体制かというと、正直、まだ難しい部分が多いかなと思っています。 これは能力の問題というより、構造の問題ですね。日本の医療って、どうしても薄利多売になっているので、時間をかけるほど収益性が落ちる仕組みなんです。 医療は利益だけで語るものではないですが、診療所も薬局も継続するためにはある程度の収益は必要です。 なので、理想はあっても、実装が追いついていない、というのが現状かなと。 リフィル処方せんのメリット・デメリット 一応整理しておくと、 メリットとしては、 ・通院回数が減る ・時間のロスが減る ・医療機関の混雑緩和 これは間違いなくあります。 一方でデメリットは、 ・副作用や変化の見逃し ...

意味のわからないタイトルではありますが、医者には分かるはずです。国家試験大変でした。今日のテーマは結核です！ 臨床をしているとですね、結核ってですね、本当に忘れた頃に来るんですよ。そして、肺結核だけではないですからね。完全に油断していた、とは言わないまでも、少なくとも自分の診療のど真ん中にある疾患、という感覚ではないんです。 先日、佐賀での結核の講演会に参加しました。登壇されていたのは、東佐賀病院の柴田先生、好生館、佐賀大学の先生方。内容は非常に整理されていて、呼吸器専門医の視点からの実践的な話でした。ただ、聞き終わったあとに知識も残りましたが、ちょっともやっとした少し居心地の悪い感覚でした。 ああ、これは終わっていないな、と。アンテナ立てとく必要があるな～と。 佐賀県のデータでは、若年結核患者の10.4％が外国人とのことでした。国籍はフィリピン、中国、ベトナム、ネパール、インドネシア、ミャンマーなど。数字としては10％。 高齢者施設には、若い外国人スタッフが普通に働いています。そしてその先には、免疫力の落ちた高齢者が集団で生活している。この構図、医学的に見れば、リスクがゼロとはとても言えません。 ここは誤解されたくないのですが、差別の話ではありません。疫学の話です。若年層で一定の罹患割合がある、空気感染する、高齢者は発症しやすい。この条件がそろっている以上、「可能性がある」という前提で考えるのが医療者としては自然だと思っています。 ではどうするのか。 私は、ここは制度で解決するしかないと思っています。雇用時の胸部レントゲンは必須にする。さらに、若年外国人労働者にはIGRA、たとえばクオンティフェロン検査やT-SPOT.TB検査を導入検討する。ちなみに入国時の健康診断はあるようですが、結構見逃されてそうとのこと。 レントゲンは一回です。IGRAも採血を追加するだけ。コストはゼロではないですが、アウトブレイク後の対応、接触者健診、風評被害まで含めたコストと比較すれば、十分に検討に値すると思いますね。個人の注意力に任せるより、最初から仕組みにしてしまう方が公平です。 一方で、高齢者については、正直、迷いがあります。 結核の症状は咳、痰、2週間以上続く咳は要注意。教科書的にはそうです。でも現場はそんなに単純ではない。食欲が落ちた、なんとなく元気がない、体重が減ってきた。肺...

要約 医療機関の接遇は「医師やスタッフの性格」ではなく、制度・環境に大きく左右される 救急病院とクリニックでは役割も接遇の形もまったく異なる 患者側ができる工夫は「空いている時間を狙う」「できるだけかかりつけに時間内受診」「初診は電話では判断できないと理解する」 医療側も予約制・マニュアル化・DX化などで接遇改善を進めている 接遇は「誰か一方の努力」で解決できる問題ではなく、制度・環境・患者・医療者がそれぞれ理解と調整を重ねてこそ改善する なぜ「ぶっきらぼう」に見えるのか 「先生、なんか冷たくない？」「受付・看護師が気持ちを理解してくれない！」 医療機関の口コミあるあるですよね。 実際、医療者自身も「そんなつもりじゃなかったのに」と思うことが多い。短く答える、表情に余裕がない、説明が最小限——その背景には必ず理由がありまする。 一緒に働いてみて、この医者、この看護師、この事務の性格は最悪やなぁ！！って思うこと少ないんですよ。学生時代も皆優しかったですよ。そんな医療者がなぜ口調が悪いのか。職場に出て皆擦れてしまったのか…？！ 友達に医療職いますよね？冷たいですか？基本は優しいと思うんです。そんな医療者がなぜ口調が悪いのか。 自分のしくじりドクター 深夜の時間帯。救急外来は満員。医者は一人、看護師も一人。救急車は2台。待合室では発熱の患者が10人以上待っている。 医師：「検査の結果、大きな異常はありません。今日はご自宅で安静にしてください！！」 患者：「え、それだけですか？薬は？説明は？」 患者：「まだですか？」 医師：「緊急性が高い人から順次見ています！！待ってて！！」 やらかして、患者さんや家族と言い争いになったことあります。疲れてメンタルケアまでできないときはそんな口調になるのですが、あとから言い過ぎたなぁと反省して自己嫌悪ってよくあるパターンです。 自分は「重大な病気ではない」と判断しているからこそ、最短の言葉で伝えている。だが患者にとっては「雑に扱われた」と感じてしまいますよね。 この時間に来たなら相当に不安が強い。その不安の元はどこか…まで気が回れば良いのですが、深夜で救急車も来ていると不安のケアまでは手が届きません。医療者からすると…「不安で人は死なない」から。でも、患者さんは「死ぬかも？」と思っているこ...

「あと10分待ってくれたら、着くので開けていてくれませんか？」 「18時半になら行けるのですが…」 「（17:30に）あと15分でつきます。（着かない）」 当院にもこんなケースは時々あります。受診したい気持ちや困っていることは実際分かっていて対応したい気持ちもあるのですが…。 病院における「時間外診療」は、多くの人にとってありがたい仕組みです。特に急な発熱やケガにも対応してもらえます。しかし、ほとんどのクリニックは時間厳守で閉まってしまいます。 なんて優しくない病院って言われそうですが、これって制度設計と報酬のバランスが崩れているために「割に合わない仕組み」になっているのです。 一般の方々から見れば、「仕事が忙しいから大変」「医療は公共サービスだから夜でも空いていてほしい」という感覚があるでしょう。ですが、医療も人が働いて成り立つサービスです。人件費、家庭生活、疲労の持ち越し――。これらの現実を抜きに「時間外を開けろ」と言うのは、いわばスタッフにサービス残業を強要するのと同じことになってしまいます。 以下では、実際の人件費や診療報酬の数字を使いながら、なぜ時間外受付が採算に合わないのかを具体的に見てみましょう。 １．時間外の「残業代」を数値で考える 医療従事者を時間外に残すには当然コストがかかります。ここでは仮に医師1名・看護師1名・事務1名が残る場合の人件費を考えます。 最新の 厚生労働省統計（e-stat） によると、全国平均で概算すると以下の時給水準です。 医師：約4,500円／時 看護師：約2,000円／時 医療事務：約1,200円／時 合計で 7,700 円／時 。これが、最低限かかる時間外労働の「給与コスト」です。 そして残業代としては通常25％割増が求められます。すなわち、 7,700円 × 25％ ≒ 2,000円／時 が上乗せされる形になります。 では、時間外診療で医療機関に入るお金はどうでしょうか。現在の診療報酬体系では、時間外加算は 850円 に過ぎません。つまり、患者1人あたり850円増えるだけ。 単純計算すると、2,000円の割増を回収するには 最低2.2人の患者 が1時間に来院しなければ赤字です。もしくは受付、診察、検査、説明、処方、会計の全てを25分以内で済ませる必要があります。（本当はスタッ...

本当はサプライチェーンマネジメントの記事を書いていたのですが、進まない進まない。Geminiさんと一緒に学びましたが、難しい難しい。一休み一休み。 ってことで、今週末は選挙！３連休の真ん中にして投票率を下げている！！ワタクシ、土曜日も月曜日も仕事なので１連休ですからお気になされず。 さて、ネットを開けば、「医者は儲けすぎだ」「医療費が国家財政を圧迫している」といった言葉が並びます。（財務省さん、感情的にしすぎですよ？）選挙の季節には、候補者が「社会保障費が財政を食い潰している」「医療費の無駄を削減しなければ日本が沈む」と議論がネットで拡散されているのを、昼ご飯をかきこみながら見ております。 けれど、医療の現場は、そうした光景とは対照的です。私たちは、日々、患者さんの身体と生活、感情に寄り添い、どうすればその人らしく過ごせるかを考え続けています。便利なシステムも人工知能も、最後に患者のそばにいるのは人間の手と声です。夜間に呼び出されても、ターミナルの現場でも、誰かの人生の傍らに立つ仕事。それが医療職、介護職です。 なのに、社会の一部からは、まるで「無駄遣いの元凶」のように語られるのはいささか辛い。鈍感力が強い私が答えるので、共感力の高い医療関係はより辛いのでは？と思いを馳せております。そのたびに、真面目に働いている人たちが、何かを失っていく気がしてなりません。いや、現実的に真面目に働いている看護師さん介護士さんたちは、失望して現場を離れております。 （引用：漫画「鋼の錬金術師」） 「賃上げしても社会保険料で消える」は本当か？ 近年、「給料が上がっても社会保険料が全部持っていく」といった声が強まっています。2024年4月には『日本経済新聞』が「賃上げ、社会保険料に消える」と報じ、社会に大きな波紋を呼びました。 このフレーズは、生活実感に寄り添うようでいて、実際には誤解を招く表現です。総務省の 「家計調査」 によれば、39歳未満の勤労世帯では、2018年から2024年の6年間で月額社会保険料は約6,200円増加しましたが、同期間に世帯主収入は33,341円増加しています。保険料の増加はその18.6％にとどまり、収入の大半はきちんと可処分所得として手元に残っているのです。（経理・総務をしている方なら当然ご存知ですが、保険料率が18.3%だからですね） 会社が社会...

はじめに：「日本の医療って、待たされるよね？」という誤解 「病院って、結局どこも待たされるよね。」 そんな声を耳にするたびに、私たちは少し寂しい気持ちになります。特にお忙しいビジネスパーソンにとって、「時間を決めて予約したのに、結局待つのなら意味がない」と感じることもあるかもしれません。 でも、少し解説させてください。 “待ち時間があること”と“医療アクセスが悪いこと”は、必ずしも同じではありません。 実は、日本の医療は世界でもトップクラスのアクセスを誇ります。 実は「世界随一のアクセス大国」、それが日本 医療アクセスとは、患者が「必要なときに」「必要な医療に」「過度な負担なく」たどり着けるかを示す概念です。これは単なる利便性の話ではありません。 医療アクセスの良し悪しは、時に命を分ける要因 となります。 この点において、日本の医療は世界的に見ても特異です。特に注目すべきは、2009年に世界的に流行した 新型インフルエンザ（A/H1N1pdm09）パンデミック における日本の対応です。 たとえば日本では、患者2,070万人に対して死亡者は198人、人口10万人あたりの死亡率は0.16人でした。これは、英国（0.76人）、オーストラリア（0.93人）、米国（3.96人）と比較して圧倒的に低く、米国の約25分の1です。早期診断・治療体制の整備と、それを可能にした医療アクセスの良さが、こうした結果を支えました。 特に注目すべきは、リスクの高い 妊婦の死亡例が日本ではゼロ だったことです。 日本 ：妊婦の死亡例0人、ICU入院2人 オーストラリア・ニュージーランド ：妊婦7人死亡、ICU入院64人 米国 ：妊婦56人死亡、ICU入院280人 日本の妊婦のうち感染リスクがあった数万人に対して、 迅速な診断と治療が行われた ことが奏功しました。これは、 アクセスが良く、すぐに医師の判断と治療を得られる医療体制 があったからこその成果です。 パンデミックでは、感染初期に迅速に対応できるかどうかが生死を分けます。欧米諸国では、発症してから医療にアクセスするまで 4日以上 かかることが多く、 迅速診断キットの精度も落ちて治療も遅れがち でした（そしてその頃に薬剤を使用しても効果が薄い）。一方、日本では 発症から48時間以内 に受診する患者が多く、...

最近報道されたホスピスホームの不正請求――一人の訪問を「二人分」と偽る行為は、言うまでもなく看過できない行為です。しかし、「悪いのはどこか」と問う時、私たちは一歩引いて構造を見直す必要があります。医療機関は、制度に基づいてサービスを提供しており、基本的には政策の“代行者”です。では、なぜこのような不正が起きてしまうのか。その背景には、制度的な歪みと、利用者のニーズの板挟みにある現場の苦悩、そして近年、静かに進行している医療の「ビジネス化」の構造があります。 制度に縛られる医療現場――本当に「選べる自由」はあるのか 緩和ケア病棟への入院要件が厳格化されたり、難病患者の入院環境が看護配置の基準に阻まれたりするなど、制度が求める“効率化”と、実際の医療ニーズには深刻な乖離があります。現場では、患者さんが望む選択肢が「制度上、できない」となることも少なくありません。一方で、自宅での看取りが推奨される中で、介護力のない家庭も多く、「それでも家で看取れ」となると、もはや現場は詰んでしまいます。 このような環境が、「ホスピスホーム」という新しい選択肢を生み出したと考えています。患者と家族のニーズに応える仕組みを制度が用意できなかったがために、民間の創意で補う形で現れたのでしょう。 緩和ケア病棟と診療報酬改定の現実 緩和ケア病棟では患者さんが最期の時間を穏やかに過ごせるよう、入院期間に制限は設けられていませんでした。しかし、近年の診療報酬の改定により、「おおむね1〜2ヶ月程度での退院を目指す」ことが基本方針とされるようになりました。 この方針転換により、医療現場では新たな対応が求められるようになっています。たとえば、「なるべく入院期間を短くしないと転院が必要」と考えるあまり、自宅で限界まで過ごしたうえで緊急入院に至るケースや、入院後に症状が安定しすぎると「転院」を検討せざるを得なくなるような事例も増えつつあります。けれども、だからといって「長期にわたる入院を希望する患者さんやご家族の思い」がなくなったわけではありません。実際には、これまでと変わらず「安心できる環境で、できるだけ穏やかな時間を過ごしたい」という切実な願いが多く聞かれます。 一方で、こうした診療報酬の方針転換や背景にある社会情勢について、患者さんやご家族が詳しく知る機会はほとんどありません。制度の変更は複雑で...