みんなの健康ステーション：佐賀のプライマリ・ケア最前線

施設看護師と訪問看護師、「見ている景色」が少し違う はーい、今回は施設看護師さんと訪問看護師さんの話ですね。在宅医療をやっていると、やっぱりこの2つの立場って、ちょっと見てるものが違うなあと感じることがあります。 もちろん、どっちが正しいとか間違ってるとかではないんですよ。役割が違うので、優先順位が変わるんですね。 例えば、施設看護師さんって、ある意味「全体最適」を見ています。 施設全体が安全に回るか。 他の利用者さんとの兼ね合いはどうか。 夜勤体制で回るのか。 職員配置はどうか。 そういう、“システム全体”を見る視点が強い印象があります。 一方で、訪問看護師さんは、比較的「局所最適」に近いです。 この患者さんにとってベストは何か。今この人に必要なケアは何か。 そこをかなり深く見ていく。 なので、両方とも患者さんを見ているんですが、見ている角度が違うんですね。で、その違いが時々、「なんかズレてるな」に見える。 でも、個人的には、そのズレを責めるより、「どこに落とし所を作るか」を考えた方が、結局みんなハッピーなんじゃないかなと思っています。 連携がうまいチームは、「否定」から入らない 現場を見ていて、「この訪問看護ステーションさん、連携うまいな」と感じるところってあります。そういうところは、ブラッシュアップは求めるんですけど、頭ごなしに否定しないんですね。 「あんたたちの看護、何なの？」みたいな言い方は、まずしない。入院でもありますよね？「このケアで褥瘡できたんじゃない？」みたいな感じ。まー、当然と言えば当然なんですが、でも忙しい現場だと、つい感情が先に出ることもあります。 ただ、結局それって、相手のモチベーションを削るんですよね。で、モチベーションが削られると、患者さんに返っていく。 だから、うまいチームって、「患者さんとのコミュニケーション」だけじゃなくて、「チームとして最大限アウトプットを出すためのコミュニケーション」を考えてる感じがあります。 ここ、かなり大事だと思っています。 施設側から見えにくい訪問看護 施設看護師さん側が、もう少し訪問看護を柔軟に使ってもいいのかな、と思うことはあります。もちろん介護保険や制度上の制約はあります。 でも、「このケア、そちらでできませんか？」「ここ、少し協力できませんか？」みたいな相談は、もっとしてもいい気がしています。 訪...

施設の患者さんが「なんとなく変だな」って思ったこと、ありますよね。バイタルはそこまで悪くない。でも、なんか違う。で、電話するじゃないですか。クリニックや病院に。あ、入院中の患者さんでもありえますよね。主治医に電話する。 そしたら、「呼吸数は？」「食事量は？」「その所見どうですか？」って聞かれて。あー、そこ見てなかったな…って。で、もう一回確認して、また電話して。あれ、これ一回で終わったんじゃない？って。 こういうの、現場ではわりと普通に起きてますよね。 そんなときのフィジカルアセスメント 入院とは違って、在宅とか施設って、検査がすぐできないんですよね。だから、頼れるのは「問診」と「フィジカルアセスメント」。 ただ実際には、 忙しくて一部しか見れていない 思い込みで必要な所見を取り逃している 情報が足りず、医師とのやり取りが増える こういう状態、結構あると思います。忙しい現場ほど、系統立てたアセスメントが崩れやすいんですよね。 フィジカルアセスメントと情報共有の難しさ 施設で「なんかおかしい」と思って連絡したケース。でも、必要な情報が揃っていなくて、結局やり取りが長引く。 あるいは、在宅クリニックの看護師さんがドクターに報告したときに、「それで、呼吸数は？」「浮腫は？」って聞かれて、「あ、そこ取れてませんでした」みたいなこと。 これ、誰でも一度は経験あると思うんですよね。 あともう一つ。バイタルは正常だけど、なんか違和感があるケース。高齢者だと特にそうで、「異常だけどいつも通り」なのか、「いつもと違う異常」なのか、この判断が難しい。 ここが、フィジカルアセスメントの本質的に難しいところだと思っています。 スクフィジしようぜ すぐ略するの止めたほうが良いですよ。高校生じゃあるまいしと言われそう。ですが、じゃあ何が大事かというと、結論はシンプルで。 フィジカルアセスメントは「スクリーニング」として使う、です。 つまり、 まずは一通り、抜けなく見る 引っかかったところを深掘りする 重症度を判断する この流れ。 若い頃って、どうしても「異常を当てにいく」んですよね。でも実際は逆で、「異常はない前提で全部見る」ほうが精度は上がる。 これを教えてくれたのは好生館の某F先生。口頭で教えてもらったわけではないんですが、診察についていくと必ず全身診察してるんですよ。もう20年も前なのに...

〜体験記のような、ちょっとした決意表明のような〜 学会の報告、と言いつつも、今回は“体験記”に近いかもしれません。 トランスプロフェッショナル＝飛車が龍に成る 在宅医療の現場から見たとき、今回の学会で刺さった話題は、RPAやICTなどのワクワク系話題も数多くありましたが、その一方、静かに胸がざわつくような話題もありました。キーワードは「教育」──特に“ トランスプロフェッショナル ”という考え方に、改めて大きな意味を感じています。 たとえば、医師が看護師の仕事を少し担い、看護師がリハビリや介護に関わる。リハ職が訪問で看護的視点を持つ。こうした垣根の越境は、大病院ではなかなか体感しにくいものかもしれませんが、地域ではすでに“日常”になりつつあります。人口減少が進む今、役割の壁を越えていくことの大切さを、現場が先に感じ始めているのかもしれません。 実際、自分は採血もしますし、膀胱留置カテーテルを入れたりもします。たまに、ですがエンゼルケアをしたりもします。それって病院では基本は看護師さんの仕事ですよね。 教育の場にも、その風が吹いているようでした。講義に「トランスプロフェッショナル」の視点を組み込み始めている学校もあるようで、いずれ地域での連携や働き方が“教育の標準”になる日も近いのかもしれません。 若い人だけではなく、中年の専門家も「自分の仕事じゃねぇ！」「新しい仕事なんて無理！」なんて言わずにちょっとだけチャレンジしてみませんか？飛車が龍に成るみたいじゃないですか！かっこいい…！ それにしてもトランスプロフェッショナル…って分かりにくですよね。日本語で言えば、横断的知識を備えた専門家。矛盾した言葉に感じますね。Generalist with Subspecialty…またも英語…表現困難。受け売りですが、西洋の学問は細分化、専門化するほど専門家して評価されます。一方、東洋の学問はいかに統合出来るかも問われるとのことです。そういった意味では東洋の学問の一部を教育に取り入れることは有用かもしれません。