みんなの健康ステーション：佐賀のプライマリ・ケア最前線

今日も急変あり、外来も悩ましい症例もあり、忙しい日でした。外来患者数だけ見ればそんなに忙しいはずはないのに、このくたびれ感はどこから！？（あなたの風邪はどこから？的な）余談ですが、そう言えば、テレビ線がなくなって数年…。テレビコマーシャルを見なくなったので、新しいネタが入ってきません。 緊急入院は、救急車を呼べば終わりではありません。 「入院が必要なら、すぐ救急車を呼べばいいのではないですか」 患者さんやご家族からすると、そう思われるのは自然なことかもしれません。 具合が悪い。家では見られない。先生も入院が必要だと言っている。それなら、救急車を呼んで病院へ行けばよい。まー、表面だけを見ると、非常に単純な話に見えます。 しかーし、実際の緊急入院は、それほど単純ではありません。 実は、医師は、患者さんの前で診察をしながら、緊急性と重症度を考え、疑われる病気を考え、もともとの生活状態と今の状態を比較しています。そのうえで、どの病院にお願いするのがよいのか、どの方法で移動するのが安全なのか、何時までに到着すれば必要な検査を受けられるのかを同時に考えています。 今回は、クリニックから緊急入院をお願いするときに、私たちが何を考えているのかを書いてみたいと思います。 まず考えるのは「緊急性」と「重症度」です 患者さんを診たとき、まず考えるのは緊急性と重症度です。当然です。 次に、どのような病気が起きている可能性があるのかを考えます。そして、それと同じくらい大切なのが、もともとのADL、つまり普段どの程度動けていたのかという情報です。 例えば、同じ肺炎でも、普段どおり歩けて、食事が取れて、酸素の値も保たれている人であれば、外来治療ができる場合があります。一方で、熱はそれほど高くなくても、立ち上がれない、食事が取れない、トイレに行けない、家族だけでは介助できないという状態であれば、自宅に帰ることが難しくなります。 つまり、病名だけで入院を決めているわけではありません。病気の重さと、その人が生活を続けられるかどうかを一緒に考えています。 肺炎ではA-DROPという重症度判定の目安があります。心不全では、酸素化が保たれているか、呼吸苦が強くないか、動悸や息切れによって日常生活ができなくなっていないか、といった点を見ます。 ただし、どの病気でも、点数だけで決められるわけではありません。 検...

2024/11/13　第52回佐賀総合診療ケースカンファレンス：「総合内科医が診る感染症診療」に参加しました。 症例検討会 まずは、佐賀大学医学部附属病院総合診療部の花田先生をはじめとする医師による、3例の症例発表です。これらは診断および治療の過程で重要な学びを提供していました。 症例1：SFTS（重症熱性血小板減少症候群）と敗血症の合併 症例概要 60歳女性、発熱と全身倦怠感を主訴に来院。SFTSウイルス感染症と診断されるも、同時に血液培養からストレプトコッカス感染が判明。敗血症性ショックを合併し、急性腎障害やDIC（播種性血管内凝固症候群）も伴う重篤な状態でした。治療は抗菌薬やCHDF（持続的血液浄化療法）、さらにファビピラビル投与が行われ、徐々に改善しましたが、入院中にカンジダ感染症を発症。最終的には退院可能となりました。 学び SFTSに敗血症が合併した報告は稀であり、早期の血液培養採取の重要性が示されました。また、SFTSの場合CRPが高度高値にはならないのがポイントではないかとの示唆に納得できる内容でした。特に免疫不全患者では細菌感染症の合併を見逃さない診療体制が必要です。特に重篤な病態の場合は、一つの診断のみに絞らず広い視野での対応が必要と考えました。 症例2：劇症型溶血性レンサ球菌感染症 症例概要 発熱、意識障害、嚥下困難を伴うショック状態で救急搬送されました。検査ではDIC、肝障害、腎機能障害を認め、感染症が疑われましたが、頭部CTや胸腹部CTでは明確な感染巣を特定できず。治療中に急速な多臓器不全が進行し、集中治療を要しました。 学び 感染症診療では、原因不明のケースでも全身管理を優先し、ショックへの対応や多臓器不全予防が重要です。また、迅速な抗菌薬治療の判断とDIC管理の適切性が問われました。 劇症型溶血性レンサ球菌感染症は医師の人生で3回ほど診断に至ったことがあります。ただし、この症例ほどは局所症状が乏しくはなかったですね。ちなみに研修医初期に同様の疾患で発表をしたことがあったので、懐かしくなりました。 症例3：熱中症と誤診しやすい日本紅斑熱 症例概要 熱中症を疑わしい時期と環境ではあったが、皮疹を契機に診断に至った症例でした。発熱と意識障害を主訴に搬送され、敗血症性ショックと診断。 学び 先行する情報からアンカリングバイアスに取り憑かれそうな...