せっかくいそにアジ取りにいったのに、リーファンとピラニアがSMしててエブッ！

意味のわからないタイトルではありますが、医者には分かるはずです。国家試験大変でした。今日のテーマは結核です！

臨床をしているとですね、結核ってですね、本当に忘れた頃に来るんですよ。そして、肺結核だけではないですからね。完全に油断していた、とは言わないまでも、少なくとも自分の診療のど真ん中にある疾患、という感覚ではないんです。

先日、佐賀での結核の講演会に参加しました。登壇されていたのは、東佐賀病院の柴田先生、好生館、佐賀大学の先生方。内容は非常に整理されていて、呼吸器専門医の視点からの実践的な話でした。ただ、聞き終わったあとに知識も残りましたが、ちょっともやっとした少し居心地の悪い感覚でした。

ああ、これは終わっていないな、と。アンテナ立てとく必要があるな～と。

佐賀県のデータでは、若年結核患者の10.4％が外国人とのことでした。国籍はフィリピン、中国、ベトナム、ネパール、インドネシア、ミャンマーなど。数字としては10％。

高齢者施設には、若い外国人スタッフが普通に働いています。そしてその先には、免疫力の落ちた高齢者が集団で生活している。この構図、医学的に見れば、リスクがゼロとはとても言えません。

ここは誤解されたくないのですが、差別の話ではありません。疫学の話です。若年層で一定の罹患割合がある、空気感染する、高齢者は発症しやすい。この条件がそろっている以上、「可能性がある」という前提で考えるのが医療者としては自然だと思っています。

ではどうするのか。

私は、ここは制度で解決するしかないと思っています。雇用時の胸部レントゲンは必須にする。さらに、若年外国人労働者にはIGRA、たとえばクオンティフェロン検査やT-SPOT.TB検査を導入検討する。ちなみに入国時の健康診断はあるようですが、結構見逃されてそうとのこと。

レントゲンは一回です。IGRAも採血を追加するだけ。コストはゼロではないですが、アウトブレイク後の対応、接触者健診、風評被害まで含めたコストと比較すれば、十分に検討に値すると思いますね。個人の注意力に任せるより、最初から仕組みにしてしまう方が公平です。

一方で、高齢者については、正直、迷いがあります。

結核の症状は咳、痰、2週間以上続く咳は要注意。教科書的にはそうです。でも現場はそんなに単純ではない。食欲が落ちた、なんとなく元気がない、体重が減ってきた。肺炎と言われて抗菌薬を出したけれど、治りが悪いって高齢者は多すぎて…（涙）

そのときに、どこまで結核を疑うのか。

「肺炎が1週間で改善しなければ再評価」「ニューキノロンを出す前に抗酸菌培養」理屈はわかっています。でも、在宅や施設では、レントゲン一つでも簡単ではない。搬送の手配、家族説明、費用。現実的には、全例スクリーニングは不可能です。

だからどこかでもう少し選別せざるを得ない。

どこで線を引くのか。2週間以上続く咳か。画像に違和感があるときか。家族歴があるときか。現場で簡単に出来そうなのは抗酸菌培養ですが…。

理想論ではなく、疑う感度を落とさない努力しかない。そこに、自分の迷いがあるのは事実です。

2019年に沖縄では、（高齢者ではない）施設での結核の集団感染が報道されています。沖縄県で起きた事例です。特殊な地域の話ではなく、構造はどこでも同じですよね。閉鎖空間、発見の遅れ、そして拡大。

結核は静かですからね。派手ではない。だから、疑わなければ始まらない。

今回の講演を聞いて、正直に言えば、自分はどこまで本気で疑っていただろうか、と考えました。治りの悪い肺炎の中に、結核が紛れていなかったと本当に言い切れるのか。抗菌薬を出す前に、きちんと喀痰培養を出していたか。ただ、使える抗生剤も限られる中で喀痰培養に意義があるのか…！？

高齢者への検査をどこまで広げるかは、まだ整理しきれていません。全例に抗酸菌検査を出すのは非現実的です。ただ、治らない肺炎で立ち止まること、そこだけは迷わないようにしたい。

そして、若年外国人労働者へのスクリーニングは、迷いません。ここは制度で整えるべきでしょう。

結核は「昔の病気」ではない。特に外国人労働者が増えている今、リスクがだんだん上がってきている雰囲気を感じますね。

疑うレベルを上げる。仕組みを整える方向に動く。