クリニックはなぜ時間外診療をしてくれないのか？

「あと10分待ってくれたら、着くので開けていてくれませんか？」

「18時半になら行けるのですが…」

「（17:30に）あと15分でつきます。（着かない）」

当院にもこんなケースは時々あります。受診したい気持ちや困っていることは実際分かっていて対応したい気持ちもあるのですが…。

病院における「時間外診療」は、多くの人にとってありがたい仕組みです。特に急な発熱やケガにも対応してもらえます。しかし、ほとんどのクリニックは時間厳守で閉まってしまいます。

なんて優しくない病院って言われそうですが、これって制度設計と報酬のバランスが崩れているために「割に合わない仕組み」になっているのです。

一般の方々から見れば、「仕事が忙しいから大変」「医療は公共サービスだから夜でも空いていてほしい」という感覚があるでしょう。ですが、医療も人が働いて成り立つサービスです。人件費、家庭生活、疲労の持ち越し――。これらの現実を抜きに「時間外を開けろ」と言うのは、いわばスタッフにサービス残業を強要するのと同じことになってしまいます。

以下では、実際の人件費や診療報酬の数字を使いながら、なぜ時間外受付が採算に合わないのかを具体的に見てみましょう。

１．時間外の「残業代」を数値で考える

医療従事者を時間外に残すには当然コストがかかります。ここでは仮に医師1名・看護師1名・事務1名が残る場合の人件費を考えます。

最新の厚生労働省統計（e-stat）によると、全国平均で概算すると以下の時給水準です。

• 医師：約4,500円／時

• 看護師：約2,000円／時

• 医療事務：約1,200円／時

合計で 7,700円／時。これが、最低限かかる時間外労働の「給与コスト」です。

そして残業代としては通常25％割増が求められます。すなわち、7,700円 × 25％ ≒ 2,000円／時 が上乗せされる形になります。

では、時間外診療で医療機関に入るお金はどうでしょうか。現在の診療報酬体系では、時間外加算は 850円 に過ぎません。つまり、患者1人あたり850円増えるだけ。

単純計算すると、2,000円の割増を回収するには 最低2.2人の患者 が1時間に来院しなければ赤字です。もしくは受付、診察、検査、説明、処方、会計の全てを25分以内で済ませる必要があります。（本当はスタッフのカルテ処理、片付け、着替えまでを含んでの25分です）

ツッコミ１：インフルエンザやコロナの検査のキットは10-15分での判定です。保険証の提出と同時に検査に入る必要があります。

ツッコミ２：そのスピードで終われる急病ってどんな急病なのでしょうか。

しかも、今は人件費は更に上昇傾向です。また、これは「給与」だけを見た場合。実際には社会保険料や待機コスト（電気、清掃、防犯、医療機器のスタンバイなど）もかかり、さらに大きな赤字を生みます。ちなみに、なぜ救急病院が対応してくれやすいかと言いますと、当直医と病棟の夜勤看護師という追加コストが発生しないしにくいからなんですね。

２．看護師を外すとどうなるか

「じゃあ看護師や事務を減らせばいいのでは？」――そう考える人もいるでしょう。では看護師を不在にした場合を考えてみます。

診療の流れは大きく変わります。通常は看護師が問診、バイタル測定、簡単な処置を先に行い、医師が診断に集中できます。しかし看護師不在の場合、医師がすべてを担わねばなりません。

• 体温や血圧を測る

• 予診を取る

• 簡単な処置や説明を行う

これらを医師が代行すれば、1患者あたりの時間は10分から20分へ倍増します。つまり、1時間に2.2人診られたはずが1人に減る計算です。

時間外加算が850円しかつかない制度のもとで、診療スピードが半減すれば収益はさらに悪化します。

ツッコミ３：看護師がいなくても大丈夫な急病ってどんな急病？

３．事務を外すとどうなるか

事務員がいない場合はどうでしょうか。診察は受けられたとしても、会計やカルテ作成、レセプト請求処理ができません。結果として「とりあえず診て、後日また来院して支払いをしてください」という流れになります。

しかし、これこそが患者さんにとって大きな二度手間です。忙しくて18時を過ぎて受診したのに、改めて平日昼間に来院しなければならない。これでは「時間外受付の存在意義」が揺らいでしまいます。

つまり、事務を外しても医療機関にとっても患者にとってもメリットはほぼなく、むしろ不便さが増すだけなのです。

４．看護師と事務の「家庭の現実」

ここで、数字から離れて人の生活を考えてみましょう。クリニックに勤める看護師さんは統計的には40-60歳の女性が多いとされています。ちょうど子育て世代～介護する側の世代です。

例えば、看護師Aさんは、小学生の子どもを育てるシングルマザーです。時間外で残れば、子どもの迎えはできません。延長保育は1時間数百円の追加料金で、残業代のほとんどが消失。子どもの友達も帰ってしまって先生とふたりぼっち。翌日も通常勤務があるのに、疲れた体で家でご飯を食べるのは夜8時過ぎです。

こうした現実を知れば、時間外勤務が「人件費の問題」だけでなく「生活を壊す問題」でもあることがわかります。

５．サービス残業を強要するのは無理

ここで強調したいのは、医療現場にサービス残業を強要するのは無理ですし、残業代は払う必要があります。「サービス残業なんて最低！」と叫びつつ、「夜でも診てくれるのが当たり前」というのはダブルスタンダードなんです。

医療者も労働者です。法律に守られるべき労働者であり、同時に家庭生活を営む人間です。その時間を犠牲にしてまで、低額な時間外加算で診療を続けろというのは、制度的にも倫理的にも成立しません。

でも、世の中サビ残まだありますよね。建設現場、教育機関、色んなところでサビ残を耳にすることがあります。そんな人からすると「時間外で診てよ！」という気持ちになるのなんだか理解できますけどね。

６．制度批判と提案

結論として、現在の診療報酬のままでは時間外受付は「割に合わない」仕組みです。

• 適切にコストを上乗せする（時間外加算を引き上げる）

• あるいは地域で集約化し、アクセスは制限されても効率よく運営する

このいずれかを選ばなければ、現場の疲弊は止まりません。

「もっと患者に寄り添え」と声高に叫ぶ前に、「制度として時間外診療を維持できるのか」を議論すべきです。現状では、寄り添いたくても制度がそれを許していません。

（引用：「鋼の錬金術師」）

７．さいごに

看護師や事務員は労働者として守られるべき存在です。彼らのプライベートや家庭を犠牲にしてまで時間外診療を維持するのは、あまりに不合理で、あまりに酷です。

どうか考えてみてください。自分の残業代は大切に思うのに、医療者の時間外勤務は「当然」と思っていないか。

時間外診療を守るために必要なのは、医療者の善意ではなく、制度的な支えなんです。このブログで「はーん、医療関係者ってこんな感じなのね」とほんのり理解して貰えれば幸いです。