みんなの健康ステーション：佐賀のプライマリ・ケア最前線

たびょうって…何！？ 食べれるの？食べれません！今回のテーマは「たびょう」って多病です。 グルメ特集ではなくすみません！ マルチプロブレム（マルプ）症例って「病気が多いこと」！…ではない 一般に「マルチプロブレム」と聞くと、「高血圧も糖尿病も心臓病もある人」というイメージを持たれるかもしれません。しかし、病名がいくつ並ぶかは本質ではありません。 本当に問題が表面化するのは、「治療同士がぶつかるとき」です。 例えば、心不全（心臓のポンプ機能が弱る病気）がある人に対しては、体の余分な水分を抜く薬（利尿薬）を使います。しかし利尿薬を増やすと腎臓に負担がかかります。腎臓の働き（腎機能）が悪い人では、薬を増やせば心臓は楽になるかもしれませんが、腎臓がさらに悪化する可能性があります。 このとき医師は「どちらを優先するのか」という判断を迫られます。 糖尿病でも同様です。血糖値を厳しく下げれば合併症予防には有利です。しかし高齢者では低血糖（血糖が下がりすぎること）が転倒や意識障害につながる危険があります。 つまり、治療が「足し算」ではなく「バランス調整」になります。 この“綱渡り”が始まったとき、マルチプロブレム症例だねぇと認識します。 ちなみに良い臨床医って、このバランス調整が上手な人だと思っています。抗がん剤の量やタイミングの調整をするとかですね。 マルプは医学的問題だけではないっ！ 「医学的問題が2割」って感覚を共有できるDrは少ない。というのは医学的問題を軽視しているわけではありません。むしろ医学的問題は重要です。ただし、医学的問題にはある程度の枠組みがあります。 医学には研究データがあります。 ・この治療で延命効果はどの程度か ・副作用の発生率はどれくらいか ・この病気の5年生存率はどれくらいか 完全ではありませんが、一定の見通しがあります。医療者はその範囲の中で判断できます。 一方、家族や社会的な問題は、数値化できませーん。 ・介護する娘さんが仕事を辞めるかどうか ・兄弟間の意見対立がどこまで深刻か ・経済的余裕がどれくらい持続するか ・「延命は望まない」と言った本人の言葉がどこまで揺らがないか これらには統計的な答えはありません。しかも時間とともに変化します。だから難しいのです。これは人にとっては面倒に感じると思いますし、医師の仕事！とは言い切れないところもありますよ...

2026/02/12　院内ケースカンファを開催しました。 テーマは、体力の限界が近づいた透析患者さんの終末期支援です。 年齢や背景は伏せます。ただ、「老衰の要素が強まりつつある透析終末期」という状況でした。 「透析やめたら1週間で亡くなるっていう感覚、あるよね。」 透析医療には独特の時間軸があります。抗がん剤をやめてもすぐに亡くなるとは限らない。しかし透析は違う。止めれば短期間で命に直結する可能性が高い。 この“時間の圧力”が、意思決定を難しくしている気がします。 ■ 透析終末期の構造的な難しさ 透析終末期（透析 終末期）は、単なる治療継続の問題ではありません。 ・移動の負担 ・血圧低下 ・除水と栄養状態のバランス ・胸水や感染症 ・そして家族の葛藤 会議ではこういうやりとりがありました。 「透析はするけど、見た目上してるだけで、ほとんど引けてない状態だよね。」 「食事入らないから血圧どんどん下がる。引っ張るものがない。」 医療的には“できる”。でも身体は“ついていけない”。ここに、透析終末期の本質があります。 ■ “できる医療”をやめられない文化 日本の医療文化には、「できる医療はやめない」という空気があります。 やめる＝手を抜く、やめる＝見捨てる そう感じてしまう。しかし本当にそうでしょうか。透析を続けることが、その人のトータルのハッピーさにつながっているのか。移動の負担、通院調整、介護タクシー手配、家族の疲労。 「なんでこんなギリギリまで透析を続けるんだろうって思った。」 会議では、こんな率直な声も出ました。批判したいわけではありません。構造がそうさせるのです。透析は“止めた瞬間”が明確すぎる。だからこそ本人も家族も気持ちは揺れる。 ■ 意思決定は、直線ではない 「最初はやめたい2割、行きたい8割。最後は逆転した。」 意思決定は一回で終わりません。毎回揺れます。 「今日は行く。でも追加は行かない。」「やめたいけど、家族が心配するから。」 在宅医療の現場では、こうした揺らぎが日常です。方針が曖昧なまま在宅に振られることもあります。しかし実際は、医療者の曖昧さというより、本人と家族の気持ちが揺れている。その揺れを“構造として理解する”ことが重要です。 ■ 二主治医体制のリアル 透析主治医と訪問診療医。二...

「思考に気をつけなさい、それはいつか言葉になるから。」 「言葉に気をつけなさい、それはいつか行動になるから。」 それは、かの有名なマザー・テレサの言葉ですね。

がん患者のACPとがん検診の関係性 最近では、病院や医療者の間でACP（アドバンス・ケア・プランニング）の話題が多くなっています。専門医と違ってプライマリ・ケア医では患者や家族とACPを進める際、特にがん患者においては、 がん検診を受けるかどうか が一つの重要な分岐点になるような気がしてきました。 例えば、早期発見を目指してがん検診を勧めても、「検査は受けたくない」「これ以上生きる必要はない」と感じる患者も少なくありません。この選択は、その方の価値観や生き方の表れでもあります。 ACPの最適なタイミング ACPを進める最適なタイミングについて、一般的には「1年以内に病状が悪化する可能性があると感じた時」が一つの目安になります。 しかし、病気の種類や進行状況によっては、１年前では患者の体力やADL（日常生活動作）が低下してしまい、残された時間に対して何か行動を起こすのが難しい状況も多く見られます。 ただし、個人的には特別な行動は取れなくても、「共にお茶を飲む」「一緒に時間を過ごす」といった日常の小さな出来事にも価値があると感じています。 家族と医療者が準備すべきこと 家族の準備 がんの意思決定支援においては、「生活にどのような支障が出るのか」「それがいつ頃から出るのか」を理解し、自分たちが大切にするポイントを明確にしておくことが大切です。 是非、当ブログ「 がん患者さんの質問促進リストと意思決定支援ガイドのご紹介 」も参考にしてみてください。 医療者の準備 医療者に求められるのは、病気の「ナチュラルコース」をしっかりと話せることです。 「平均的な経過」「思った以上に悪い場合」「予想より良い場合」それぞれにおいて、どのような生活への影響があるのかを患者や家族と共有することが重要だと考えています。 曖昧なキーパーソンやキーパーソン変更への対応 キーパーソンが曖昧な場合、情報共有が難しくなることがあります。例えば、夫の母親が病気になり、妻が情報収集を担当する一方で、意思決定は夫が行うケースです。このような状況では、伝言ゲームが発生しやすく、うまく情報が伝わらないことが多いです。そのため、医療者は「本当のキーパーソン」に直接話をすることが、納得できる選択を支えるためには重要です。また、伝言役となる人も精神的なストレスが多くなります。先の例では、夫が質問したくて妻にしても答えは...