みんなの健康ステーション：佐賀のプライマリ・ケア最前線

厚生労働省が示している 「地域医療構想ガイドライン」 を読みましたー。計81ページ…。勿論関係あるところだけです！全部読んでいません！前回のブログは、そのガイドラインを作った厚生労働省の医療技官の講演をベースにしています。今回のブログはガイドラインそのものについてです。内容が一緒なので被るところもありますが、ご容赦ください。 「地域医療構想ガイドラインでは、2040年に向けて、高齢者の救急搬送の増加や複数の慢性疾患を抱える患者の増加を見据え、急性期から回復期、在宅医療まで切れ目のない医療提供体制を構築することが求められています。」 最初に結論を言うと、私は 方向性には賛成 です。 少子高齢化が進み、医療や介護を取り巻く環境が大きく変わっていくことは間違いありません。地域全体で支え合う医療へ移行しようという考え方も、その方向性自体は正しいと思っています。 ただ、現場で日々診療をしている立場から読むと、少し気になることがありました。 率直に言えば、 「現場のリソースを少し（かなり？）楽観視しているのではないか。」 そんな印象を受けました。ということで、私の評価を100点満点で表現すると、ガイドラインの方向性：80点、実現可能性：40点というのが正直な感想です。 現場は「やりたくない」のではなく「できない」 地域医療構想では、在宅医療の充実、高齢者救急への対応、地域連携の強化、オンライン診療、医療DXなど、多くの取り組みが示されています。どれも必要なことです。 問題は、 「誰がやるのか」 という部分です。医師不足だけではありません。看護師も足りません。介護職も足りません。ヘルパーはさらに深刻です。数年前までは「ケアマネジャーが見つからない」と言われていましたが、最近では「ヘルパーが見つからない」という話を聞くことが圧倒的に増えました。 制度はあります。でも、その制度を動かす人がいません。この状況は、行政資料だけではなかなか伝わりません。昔々、国民保険 ガイドラインの記載内容と現実的な状況を見てみましょう 「医療機関、介護事業者、行政など、多職種・多機関が連携し、地域全体で医療と介護を支える体制づくりが必要とされています。」  問題は、『連携しましょう』ということではなく、『連携する人材が足りない』ことです。 「医育機能については、大学病院などが中心となり、地域医療...

 「2040年の地域医療はどう変わるのか。」 厚生労働省が示した「新たな地域医療構想」 は、単なる制度改正ではありません。人口減少、高齢化、人手不足、DX・AIの普及など、社会そのものが大きく変化する中で、日本の医療をどう維持していくかという国家レベルの方向性です。 この地域医療構想の作成に関わった厚生労働省医務技監の講演の記事がm3に乗っていました。特に印象的だったのは、「医療者の考え方そのものが、改革の成否を左右する」という視点でした。 これまで医療政策は「病床をどうするか」「診療報酬をどうするか」といった制度設計が中心でした。しかし今回は、「医療者や患者のマインドセット」まで踏み込んで議論されています。制度だけではなく、人の考え方まで変えなければ2040年の医療は維持できない。そのような強いメッセージでしたが…。 今回のブログは地域医療構想を読んで大きな雑感について、です。細かいツッコミは次のブログかな？ 「高齢者が増える時代」は終わらず、「働く人が減る時代」が始まる これまで日本の医療は、高齢者の増加に対応することが最大の課題でした。しかし2025年以降は状況が徐々に変わります。本当の問題は、高齢者が増えることではありません。医療や介護を支える「働く人」が急速に減少していくことです。 つまり、「患者が増える」ではなく、「支える人がいなくなる」ことが最大の課題になります。限られた人数で、より多くの患者さんを支えられる体制づくりが必要になります。 そのためには、厚生労働省の言う通りDX、AI、ICT、業務効率化が重要になります。ただし、重要なのは「何でもAI化すること」ではありません。AIやDXは、人がやらなくてもよい仕事を減らすための道具です。例えば、情報整理、書類作成、データ入力、スケジュール管理などは積極的に効率化できます。 一方で、患者さんの言葉を整理し、本当の困りごとを言語化すること。人生の優先順位を一緒に考えること。悲しみや不安に寄り添うこと。こうした共感を必要とする仕事は、人だからこそ担える役割です。 AIは優秀なアシスタントにはなれても、「一緒に悩む仲間」にはなれません。これからは、人にしかできない仕事へ医療者の時間を集中させることが重要になると考えています。 外来中心の医療から、地域全体を支える医療へ 2040年に向けて最も変化するのは...

先日、総合診療医が馬鹿にされていたんです（またもXで）… 。ま～よくある話でありますが、今回のテーマは総合診療医です！ 自分は総合診療医は否定的なイメージはなくて（そりゃ認知バイアスやろ！）。逆に地域医療って、ものすごく マルチプレイヤー向きの環境 になってきているな、と思ってるんですよね～！ マルチプレイヤー医といえば総合診療医！ 総合診療医の話をするとき、「（浅く…涙）幅広く診る医者」という説明をされることが多いんですが、正直それだけでは本質を表していないと思っています。 むしろ本質は、 バラバラのものを統合する仕事 なんじゃね？と考察して考えてたところです。 地域医療の患者の多くは「高齢者」 まず前提として、今の地域医療は人口構造が完全に変わっています。日本では、だいたい 3人に1人が高齢者 です。小児や働き盛りの成人は、当然そこまで病気になりませんよね。つまり、医療の大部分を使っているのは高齢者です。 そして高齢者医療の特徴はシンプルです。 問題が1つではない（シンプルではないじゃんか～！）。 高血圧 糖尿病 心不全 認知症 骨粗鬆症 廃用症候群 こういう問題が同時に存在します。つまり、地域医療では 「単一疾患を治す医療」よりも「複数問題を整理する医療」 のほうが重要になってくるわけです。ここで初めて、総合診療医の役割が見えてきます。 専門医が作るのは「局所最適」 誤解してほしくないのですが、専門医の診療はとてもとーーーても、めちゃくちゃ重要です。 例えば 循環器医は心臓を最善の状態にする 糖尿病医は血糖を最善にする 整形外科医は骨や関節を治す それぞれの専門領域では、ベストの判断をしています。 ただ問題が起きることもあります。 それぞれがベストでも、全体がベストとは限らない。 高齢者医療ではよくこういうことが起こります。 気づいたら薬が10種類以上になっている 病院をいくつも受診している 家族も何が起きているか分からない いわゆるポリファーマシーや、医療の分断です。これは誰かが悪いわけではありません。単純に 全体を設計する役割が不在 なんです。ここで総合診療医の価値が出てきます。 総合診療医は「バランスを取る仕事」 総合診療医がやっていることって、それぞれの治療を ゼロにするわけではない 。でも 全部...

たびょうって…何！？ 食べれるの？食べれません！今回のテーマは「たびょう」って多病です。 グルメ特集ではなくすみません！ マルチプロブレム（マルプ）症例って「病気が多いこと」！…ではない 一般に「マルチプロブレム」と聞くと、「高血圧も糖尿病も心臓病もある人」というイメージを持たれるかもしれません。しかし、病名がいくつ並ぶかは本質ではありません。 本当に問題が表面化するのは、「治療同士がぶつかるとき」です。 例えば、心不全（心臓のポンプ機能が弱る病気）がある人に対しては、体の余分な水分を抜く薬（利尿薬）を使います。しかし利尿薬を増やすと腎臓に負担がかかります。腎臓の働き（腎機能）が悪い人では、薬を増やせば心臓は楽になるかもしれませんが、腎臓がさらに悪化する可能性があります。 このとき医師は「どちらを優先するのか」という判断を迫られます。 糖尿病でも同様です。血糖値を厳しく下げれば合併症予防には有利です。しかし高齢者では低血糖（血糖が下がりすぎること）が転倒や意識障害につながる危険があります。 つまり、治療が「足し算」ではなく「バランス調整」になります。 この“綱渡り”が始まったとき、マルチプロブレム症例だねぇと認識します。 ちなみに良い臨床医って、このバランス調整が上手な人だと思っています。抗がん剤の量やタイミングの調整をするとかですね。 マルプは医学的問題だけではないっ！ 「医学的問題が2割」って感覚を共有できるDrは少ない。というのは医学的問題を軽視しているわけではありません。むしろ医学的問題は重要です。ただし、医学的問題にはある程度の枠組みがあります。 医学には研究データがあります。 ・この治療で延命効果はどの程度か ・副作用の発生率はどれくらいか ・この病気の5年生存率はどれくらいか 完全ではありませんが、一定の見通しがあります。医療者はその範囲の中で判断できます。 一方、家族や社会的な問題は、数値化できませーん。 ・介護する娘さんが仕事を辞めるかどうか ・兄弟間の意見対立がどこまで深刻か ・経済的余裕がどれくらい持続するか ・「延命は望まない」と言った本人の言葉がどこまで揺らがないか これらには統計的な答えはありません。しかも時間とともに変化します。だから難しいのです。これは人にとっては面倒に感じると思いますし、医師の仕事！とは言い切れないところもありますよ...

先日、成章ネットワークの多職種交流会＠佐賀市役所大財別館にて、高齢者モニタリングをテーマにお話しする機会をいただきました。 そこで強調したのは、ひとつの考え方です。 診察だけが医療ではない。 デイサービスも、訪問看護も、施設ケアも、すべてが“モニタリング”である。 これは概念論ではなく、日々の臨床の中で確信している実践的な事実です。 高齢者医療の本質は「治療」より前にある 高齢者は、教科書通りに症状を訴えません。 発熱しない肺炎 痛みを訴えない骨折 進行してから見つかる脱水や感染 食欲低下だけで始まる全身状態の悪化 これらは特別なケースではなく、日常です。 つまり医療の本当の入口は 「診察室」ではなく「生活の場」 にあります。 しかし、生活の場で起きている変化は 「医療言語」ではなく 「なーんか違うねぇ」「どうしたとね？」という生活言語で表現されます。 ここに断絶が起きると、発見は遅れます。 なぜ連携しないと遅れるのか 施設や在宅の現場では、こうした声が少なくありません。 「これくらいで医師に相談していいのか分からない」 「怒られるのではないかと思ってしまう」 この心理的ハードルは、現場の能力不足ではなく、 構造の問題 です。 医師側は「医学的に整理された情報」を受け取る前提で待ち、 現場側は「医学的でない気づき」を抱えたまま躊躇する。 このズレがある限り、医療は“ 重症になってから呼ばれる仕組み ”になってしまいます。 だからこそ必要なのが、 医療へ至る前段階の“モニタリング共有” です。 小さな違和感が医療に変わった実例 ある入所者の方。 バイタルは大きく崩れていませんでした。 しかし職員さんの言葉はこうでした。 「いつもより反応が遅い気がする」 「食事のペースが違う」（食いしん坊の食欲不振は大きな病気が隠れていることが多い） この情報がMCS（Medical crae station）で共有され、看護師がヒアリングし、医療言語へ翻訳。軽度の意識変容と判断し評価すると、感染症の初期でした。 発熱もなく、呼吸苦もないが、血液検査をすると感染症のデータでした。 もし「様子を見ましょう」になっていたら、数日後には全身状態悪化の可能性が高かった。 これは高度な医療ではないけども、「いつもと違う」を拾えた連携の結果ですよね。 ICTは“効率化ツール”ではなく“心理的安...

認知症の相談が年々増えるなかで、 「最近なんとなく様子が違うけれど、受診するほどなのか判断が難しい」 「…なんだか、さっきのことを忘れているような気がする…」 そんな場面は少なくありません。 認知症と正常のその中間に位置するのが MCI（軽度認知障害） です。 MCIは認知症とは異なり、日常生活はほぼ保たれていますが、記憶に関する変化が目立ち始める段階です。 そしてもうひとつ重要なのは、 適切な関わりがあれば、正常に戻る可能性が十分にある…というのはいいすぎかな。 進行を遅らせることが出来るという点です。 予防教室などの介入で認知機能が改善した報告もあります。 今回は、現場で関わることが多いケアマネジャーの方々を含め、高齢者支援に携わる方が知っておきたいポイントをまとめました。 1. MCIとはどのような状態か MCIは次の3つが特徴とされています。 本人が「最近忘れやすい」と感じている 客観的にも記憶の低下がみられる 日常生活は概ね問題なく、認知症とは言えない 認知症と比べて生活の破綻がないため、周囲から見ても気づきにくいのが特徴です。 2. 気づきやすい小さな変化 訪問や相談対応のなかで、以下のような変化が見られた場合は、 MCIの可能性を考えてよい場面です。 ● 日常会話ややり取りの中で 同じ質問を繰り返す 予定や日時の混乱が増えてきた 内容を理解するのに少し時間がかかる ● 生活面で 薬の飲み忘れが増える 外出や人との交流が減ってくる 支払いや書類管理のミスが増える、もしくは面倒くさがる ● 家族の気づき 「前よりぼんやりしていることがある」 「何となく生活のリズムが乱れてきた」 これらは劇的な変化ではありませんが、“以前と比べたら少し変わった” という視点が大切です。 3. 早めに受診をすすめるときの伝え方 本人が不安を感じやすい時期でもあるため、強い表現や否定的な説明は避けたほうがよいことが多いです。 例えば、次のような言い方が使いやすいかもしれません。 「最近気になることがあれば、念のため相談してみませんか」 「早めに確認しておくと、進行を防ぐ方法を選びやすくなります」 「今の段階で対応できることも多いの...