みんなの健康ステーション：佐賀のプライマリ・ケア最前線

厚生労働省が示している 「地域医療構想ガイドライン」 を読みましたー。計81ページ…。勿論関係あるところだけです！全部読んでいません！前回のブログは、そのガイドラインを作った厚生労働省の医療技官の講演をベースにしています。今回のブログはガイドラインそのものについてです。内容が一緒なので被るところもありますが、ご容赦ください。 「地域医療構想ガイドラインでは、2040年に向けて、高齢者の救急搬送の増加や複数の慢性疾患を抱える患者の増加を見据え、急性期から回復期、在宅医療まで切れ目のない医療提供体制を構築することが求められています。」 最初に結論を言うと、私は 方向性には賛成 です。 少子高齢化が進み、医療や介護を取り巻く環境が大きく変わっていくことは間違いありません。地域全体で支え合う医療へ移行しようという考え方も、その方向性自体は正しいと思っています。 ただ、現場で日々診療をしている立場から読むと、少し気になることがありました。 率直に言えば、 「現場のリソースを少し（かなり？）楽観視しているのではないか。」 そんな印象を受けました。ということで、私の評価を100点満点で表現すると、ガイドラインの方向性：80点、実現可能性：40点というのが正直な感想です。 現場は「やりたくない」のではなく「できない」 地域医療構想では、在宅医療の充実、高齢者救急への対応、地域連携の強化、オンライン診療、医療DXなど、多くの取り組みが示されています。どれも必要なことです。 問題は、 「誰がやるのか」 という部分です。医師不足だけではありません。看護師も足りません。介護職も足りません。ヘルパーはさらに深刻です。数年前までは「ケアマネジャーが見つからない」と言われていましたが、最近では「ヘルパーが見つからない」という話を聞くことが圧倒的に増えました。 制度はあります。でも、その制度を動かす人がいません。この状況は、行政資料だけではなかなか伝わりません。昔々、国民保険 ガイドラインの記載内容と現実的な状況を見てみましょう 「医療機関、介護事業者、行政など、多職種・多機関が連携し、地域全体で医療と介護を支える体制づくりが必要とされています。」  問題は、『連携しましょう』ということではなく、『連携する人材が足りない』ことです。 「医育機能については、大学病院などが中心となり、地域医療...

超高齢社会の進行に伴い、家族や医療者が高齢者の急変時に適切な判断を下すことは難しくなっています。特に、救急医療の現場では、本人の意思に沿わない処置が行われることも少なくありません。今回発表された「 高齢者救急問題の現状とその対応策についての提言2024 」は、こうした問題を解決するために、アドバンス・ケア・プランニング（ACP）の推進や、緊急時の対応マニュアルの整備などを提案しています。 このブログでは、個人的な提言のポイントを解説し、家族がACPを進めたくなるような理由や具体策について掘り下げます。また、施設の現場の悩みも追記しています。 詳細は本文を見ていただくと、より深く理解できるはずです。介護中の家族、研修医、医学生（在宅医療や救急外来に行く前がオススメ）、看護学生、施設管理者、ヘルパー、ケアマネージャーなど広く皆さんにお勧めできる内容になっています。 この提言の秀逸なところは、各コラムが勉強になるところです。DNARや延命治療について軽く紹介していますが、本文のほうが詳細に解説されており勉強になります。 1. ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の推進が必要な理由 高齢者が突然の病気や事故で救急搬送される際、本人の意思が確認できない状況は珍しくありません。 こうした場合、家族は「この選択が本当に良かったのか？」と深い後悔や罪悪感に苛まれることが多いのです。 最も悪いケースとしては、 本人：侵襲的な延命治療をしたくないのにされる。 家族：責任が取れない、取りたくないから、延命治療をする。したあとに後悔する。 社会：医療資源が圧迫され、救急部門が疲弊する。 そこで、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）が重要になります。ACPとは、本人が望む医療やケアについて、家族や医療者と繰り返し話し合い、あらかじめ方針を決めておくプロセスです。 家族がACPを進めるべき3つの理由 後悔を減らすために 家族が本人の希望を把握していれば、急変時の対応に迷うことが減り、「あのときこうすればよかった」という後悔も少なくなります。特に、DNAR（Do Not Attempt Resuscitation: 心肺蘇生を希望しない指示）のような選択は、家族の心理的負担が大きいため、事前に話し合っておくことが非常に効果的です。急いで決めることは心理的負担がすごく大きいです。 ...

地域医療構想とは？ 地域医療構想は、日本各地の医療ニーズを正確に把握し、地域の医療機関がそのニーズに応えられるように機能を適切に誘導する取り組みです。公的医療機関の場合、医療方針の変更も比較的行いやすいですが、日本の多くの医療機関が私的な経営形態であるため、診療報酬の改定や地域ニーズの公開によって、誘導を行う必要があります。 今回のスライドから読み解けるもの 2040年に求められる医療機関機能 高齢者救急の受け皿 と地域復帰を支える機能として、地域包括病床のような役割が求められています。搬送するのを原則とせず、医療機能をアウトリーチさせることで在宅の現場で治療を行うことも求められると思われます。 在宅医療の提供 で、地域の生活を支えるクリニックの役割が重要視されています。 急性期の救急医療の提供 は、佐賀では大学病院や好生館が担う役割と考えられます。 医師派遣機能と医師の教育 も今後の必要な機能として挙げられ、広域的な医療提供が求められています。 基本的な地域医療構想の方向性 地域全体を俯瞰した構想で、 85歳以上の高齢者救急や在宅医療の増加 に対応。 医療機関機能の再編・集約化 が進み、効率的な医療提供体制が構築される見込みです。再編・集約化というと聞こえは良いですが、効率化していない病院や病床が空いている病院、クリニックは淘汰されるという意味でもあります。 デジタルトランスフォーメーションや働き方改革 を通じた生産性の向上も重要な目標とされています。 在宅医療の体制強化 都道府県での地域の協議調整が進み、より実効性のある体制整備が求められています。また、オンライン診療やICT活用による効率化も推進されています。当院では在宅患者が月に120名を超えるため、在宅医療提供クリニックとしてある程度役割を果たしていると考えます。 今後のクリニック経営と地域医療 医師が 75歳や80歳で引退 すると仮定した場合、診療所がなくなる市区町村が増加する可能性があります。（75歳で引退を仮定する意義には疑問が残ります） 地方都市部での高齢者増加とクリニック減少 が懸念され、特に田舎の高齢者医療の厳しさが課題とされています。 診療報酬点数の 細分化やかかりつけ医の1号・2号機能 の区別も予想され、特定疾患管理料や生活習慣病管理料などでの誘導も考えられます。 その他 地域医療の強化は不...