みんなの健康ステーション：佐賀のプライマリ・ケア最前線

佐賀大学で在宅医療の講義をしてきました 先日、佐賀大学で在宅医療についての講義をしてきました。対象は医学部4年生の学生さんたちです。去年は5年生向けだったんですね。なので、ある程度病棟実習を経験していて、「臨床ってこういう感じか」というイメージがあった状態でした。ただ、今回は4年生です。まだ病棟実習もこれから、という学生さんも多くて。そもそも「臨床って何？」みたいなところからスタートだったと思います。 なので今回は、「在宅医療とは何か」を説明するというより、まずは“イメージを持ってもらう”ことをかなり重視しました。 AI時代だからこそ、「リアリティ」重視 今って、AIもありますし、PDFや教科書があれば、ある程度の知識は解説してくれる時代なんですよね。だから逆に、「現場の空気感」とか、「実際どう困るのか」とか、「何が教科書通りにいかないのか」みたいな部分は、人間が伝える意味がまだ大きいと思っています。 なので講義でも、できるだけ具体例を入れました。 例えば、「在宅でエコーを使う時って、病院みたいに綺麗にはいかないですよ」という話。 病院の検査と、在宅の検査は違う 講義の途中で、学生さんから「在宅ではどんな検査ができますか？」という質問がありました。これは結構反応が良かったですね。 在宅でも採血やエコーなど、ある程度の検査はできます。ただ、病院みたいに“条件が整っている検査”ではないんですよね。 例えば、ベッドの高さが合わない、患者さんが息止めできない、難聴で指示が聞こえない、痛みで体位変換できないみたいなことは普通にあります。教科書だと「息を止めてください」で終わるんですけど、現場だとそうはいかない。 そういう、“リアルなズレ”を感じてもらえたのかなと思っています。 在宅医療は、「終末期医療」だけではない たぶん、学生さんもそうですし、地域の方もそうなんですけど。在宅医療って、「がんの終末期」「家で看取る医療」というイメージが強いと思うんですね。テレビの在宅医療はそんな話も多いですからね。もちろんそれもあります。 ただ、実際には慢性疾患の管理がかなり多いです。 高血圧、糖尿病、認知症、心不全、脳梗塞後、パーキンソン病、COPDなどなど。むしろ、“長く付き合う医療”という側面の方が強いかもしれません。なので、「通院が大変になってきた」「タクシー代がかなり負担」「家族の...

2026/02/12　院内ケースカンファを開催しました。 テーマは、体力の限界が近づいた透析患者さんの終末期支援です。 年齢や背景は伏せます。ただ、「老衰の要素が強まりつつある透析終末期」という状況でした。 「透析やめたら1週間で亡くなるっていう感覚、あるよね。」 透析医療には独特の時間軸があります。抗がん剤をやめてもすぐに亡くなるとは限らない。しかし透析は違う。止めれば短期間で命に直結する可能性が高い。 この“時間の圧力”が、意思決定を難しくしている気がします。 ■ 透析終末期の構造的な難しさ 透析終末期（透析 終末期）は、単なる治療継続の問題ではありません。 ・移動の負担 ・血圧低下 ・除水と栄養状態のバランス ・胸水や感染症 ・そして家族の葛藤 会議ではこういうやりとりがありました。 「透析はするけど、見た目上してるだけで、ほとんど引けてない状態だよね。」 「食事入らないから血圧どんどん下がる。引っ張るものがない。」 医療的には“できる”。でも身体は“ついていけない”。ここに、透析終末期の本質があります。 ■ “できる医療”をやめられない文化 日本の医療文化には、「できる医療はやめない」という空気があります。 やめる＝手を抜く、やめる＝見捨てる そう感じてしまう。しかし本当にそうでしょうか。透析を続けることが、その人のトータルのハッピーさにつながっているのか。移動の負担、通院調整、介護タクシー手配、家族の疲労。 「なんでこんなギリギリまで透析を続けるんだろうって思った。」 会議では、こんな率直な声も出ました。批判したいわけではありません。構造がそうさせるのです。透析は“止めた瞬間”が明確すぎる。だからこそ本人も家族も気持ちは揺れる。 ■ 意思決定は、直線ではない 「最初はやめたい2割、行きたい8割。最後は逆転した。」 意思決定は一回で終わりません。毎回揺れます。 「今日は行く。でも追加は行かない。」「やめたいけど、家族が心配するから。」 在宅医療の現場では、こうした揺らぎが日常です。方針が曖昧なまま在宅に振られることもあります。しかし実際は、医療者の曖昧さというより、本人と家族の気持ちが揺れている。その揺れを“構造として理解する”ことが重要です。 ■ 二主治医体制のリアル 透析主治医と訪問診療医。二...

最近報道されたホスピスホームの不正請求――一人の訪問を「二人分」と偽る行為は、言うまでもなく看過できない行為です。しかし、「悪いのはどこか」と問う時、私たちは一歩引いて構造を見直す必要があります。医療機関は、制度に基づいてサービスを提供しており、基本的には政策の“代行者”です。では、なぜこのような不正が起きてしまうのか。その背景には、制度的な歪みと、利用者のニーズの板挟みにある現場の苦悩、そして近年、静かに進行している医療の「ビジネス化」の構造があります。 制度に縛られる医療現場――本当に「選べる自由」はあるのか 緩和ケア病棟への入院要件が厳格化されたり、難病患者の入院環境が看護配置の基準に阻まれたりするなど、制度が求める“効率化”と、実際の医療ニーズには深刻な乖離があります。現場では、患者さんが望む選択肢が「制度上、できない」となることも少なくありません。一方で、自宅での看取りが推奨される中で、介護力のない家庭も多く、「それでも家で看取れ」となると、もはや現場は詰んでしまいます。 このような環境が、「ホスピスホーム」という新しい選択肢を生み出したと考えています。患者と家族のニーズに応える仕組みを制度が用意できなかったがために、民間の創意で補う形で現れたのでしょう。 緩和ケア病棟と診療報酬改定の現実 緩和ケア病棟では患者さんが最期の時間を穏やかに過ごせるよう、入院期間に制限は設けられていませんでした。しかし、近年の診療報酬の改定により、「おおむね1〜2ヶ月程度での退院を目指す」ことが基本方針とされるようになりました。 この方針転換により、医療現場では新たな対応が求められるようになっています。たとえば、「なるべく入院期間を短くしないと転院が必要」と考えるあまり、自宅で限界まで過ごしたうえで緊急入院に至るケースや、入院後に症状が安定しすぎると「転院」を検討せざるを得なくなるような事例も増えつつあります。けれども、だからといって「長期にわたる入院を希望する患者さんやご家族の思い」がなくなったわけではありません。実際には、これまでと変わらず「安心できる環境で、できるだけ穏やかな時間を過ごしたい」という切実な願いが多く聞かれます。 一方で、こうした診療報酬の方針転換や背景にある社会情勢について、患者さんやご家族が詳しく知る機会はほとんどありません。制度の変更は複雑で...

がん患者や終末期医療におけるメンタルサポートは、患者本人だけでなく、家族や支援者にとっても重要な課題です。現在、がんの在宅医療に関わっている先生方は内科や外科の医師が多く、精神科の医師は少なく感じています。一方、緩和ケア病棟には精神科の医師の配置基準があるので羨ましいです。 そんな中、佐賀大学医学部附属病院 精神神経科 助教 松島 淳 先生のメンタルケアに対する講演を聞く機会があったので、その中から個人的なトピック、キーワードを紹介します。本記事では、メンタルケアに関連する重要な概念を紹介し、実践的な視点を提供します。 1. デモラリゼーションとは デモラリゼーション（Demoralization）とは、深い無力感や希望の喪失、目的の喪失を指し、がん患者において特に顕著に見られる心理的状態です。うつ病とは異なり、持続的な抑うつではなく「どうしてよいかわからない」という感覚が特徴です。適切なメンタルケアや支援により改善が期待できます。 2. PTSDの自然回復経過と幸福感の設定値理論 がん患者は診断や治療の過程で強いストレスを経験し、PTSD（心的外傷後ストレス障害）を発症することがあります。しかし、PTSDには自然回復の経過があり、多くの患者は時間とともに症状が軽減します。お話では１年で９割は自然回復するが１割が回復しきれず、支援が必要とのことでした。 公認心理師になる前に、ストレスについていろんな書籍を読み漁ったことがあります。その中の「幸福感の設定値理論」を思い出しました。幸福感の設定値理論によると、人の幸福感は一時的なストレスや困難によって低下しても、時間が経てば元のレベルに戻る傾向があります（この回復のスピードをレジリエンスと言っても良いのかもしれません）。逆に嬉しいこと（宝くじに当たったなど）も元のレベルに戻ります。この考え方を理解し、患者が前向きな気持ちを取り戻す支援が重要です。 ちなみに、設定値が戻りにくいイベントが、「通勤時間」と「介護」だったと記憶しています。 3. レジリエンス（回復力）の重要性 レジリエンス（Resilience）とは、困難な状況に直面しても適応し、回復する力を指します。がん患者においては、病気の受容や治療への適応を促す要素として重要です。家族や医療従事者が患者のレジリエンスを高めるためには、肯定的な言葉かけや小さ...

久々に緩和ケア領域で良本に出会いました。なんとPDFは無料で見れます。（コピペ、印刷は不可） 日本緩和医療学会の皆さんに感謝です。 緩和ケアに携わる医師ならば1冊持っていて損はありません。臨床医だけではなく、緩和ケア病棟を研修する前の医学生、研修医にもお勧めですし、緩和ケア病棟看護師、訪問看護師、施設看護師にもお勧めの一冊です。 がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き 2023年版 第3版 https://www.jspm.ne.jp/files/guideline/sedation_2023/sedation2023.pdf 冊子を購入したいならば Amazon にも売っています。 この本を読みつつ、個人的な重要なポイントを経験とともにご紹介いたします。 緩和ケアにおいて、患者さんの生活の質（QOL）を高めることが最優先されます。しかし、病状が進行する中で、一部の患者さんは治療抵抗性の苦痛に直面することがあります。このような場合、従来の治療方法では十分な苦痛の軽減が得られず、苦痛緩和のための鎮静（以下、緩和的鎮静）が選択肢として検討されることがあります。本記事では、治療抵抗性の苦痛の概念、緩和的鎮静の意義、その適用に際する倫理的・実践的側面について解説します。 治療抵抗性の苦痛とは 治療抵抗性の苦痛とは、十分な医学的介入や治療を行ったにもかかわらず、患者が依然として経験する強い苦痛を指します。この苦痛は、身体的な痛みだけでなく、精神的、社会的、スピリチュアルな側面を含むことがあります。たとえば、末期がん患者さんにおいて、　 身体的苦痛 : 持続する激しい痛みや呼吸困難 精神的苦痛 : 強い不安や抑うつ 社会的苦痛 : 孤独感や家族関係の困難 スピリチュアルペイン : 生きる意味の喪失や死への恐れ これらが複雑に絡み合い、患者さんの生活の質を著しく低下させることがあります。身体的苦痛のみは比較的薬剤で対応がしやすく感じます。最も対応が難しいと感じるのはスピリチュアルペインです。また、精神的苦痛はスピリチュアルペインと混ざって表現されることが多々あります。 この冊子の良いポイントは鎮静にこだわらず、緩和ケア全般の知識を学べることです。スピリチュアルペインに対する会話の表現方法なども例示されており、分かりやすく作られています。（...

先日、開催されたケアマネージャーの講義に参加しました。この勉強会では、ケアマネージャーの業務内容や日々の取り組みについて学ぶ機会を得ました。以下は、勉強会を通じて得た印象深い点や新たな発見についてのまとめです。 印象に残った点 ケアマネージャーの専門性と課題 ケアマネージャーが提供するサービスの多様性と、その業務の幅広さに改めて驚きました。特に、地域の高齢者や家族を支える「シャドウワーク」が非常に多いことが印象的でした。民生委員や家族では対応しきれない部分をケアマネージャーが担い、まさに「便利屋」のような役割を果たしている現状が浮き彫りになりました。これで良いのかは議論が必要ですし、厚生労働省も問題視しています。（シャドーワークの統計やアンケート調査が既に取られています）また、病院やデイサービスがそれぞれ明確な役割を持つ中、ケアマネージャーだけが「便利屋」として多岐にわたる業務を担っている点に課題を感じました。この役割がなければ、現実的にサービス提供が難しい一方で、業務過多になっている現状も見えました。 ケアマネージャーの教育プランが進化している点にも注目しました。従来は利用したいサービスが先行する形でプランが組まれることが多かったのに対し、これからはアセスメント（評価）を重視し、個々の状況に合ったプランを策定する方法が普及していくのではとのことでした。これにより、サービス選択がより適切かつ効果的になっていると感じました。一方、自前のサービスを前提とした囲い込みが難しくなりそうです。ただし、地方ではそもそも選択肢が少ない可能性もあります。 ケアマネージャーとの連携で重要なポイント よくケアマネージャーとの調整するのは、訪問診療日の調整です。医療と介護サービスの重複を避けるため、訪問診療日が変更される場合には、他の介護サービスのスケジュールも再調整が必要です。また、訪問ヘルパーの不足も深刻で、スケジュールを組む際にヘルパーの都合を優先せざるを得ない状況も多々あります。 さらに、情報共有のあり方も重要です。ケアマネージャーが伝言役となる場面では、ケアマネージャーを挟まず、担当する部署同士が直接的な情報交換を行うことが効率的であると感じました。 今後の活用方法と期待 今回の勉強会を通じて、介護ニーズの拾い上げや他職種との連携を一層意識する必要性を感じました。医療と介護が密...

がん患者のACPとがん検診の関係性 最近では、病院や医療者の間でACP（アドバンス・ケア・プランニング）の話題が多くなっています。専門医と違ってプライマリ・ケア医では患者や家族とACPを進める際、特にがん患者においては、 がん検診を受けるかどうか が一つの重要な分岐点になるような気がしてきました。 例えば、早期発見を目指してがん検診を勧めても、「検査は受けたくない」「これ以上生きる必要はない」と感じる患者も少なくありません。この選択は、その方の価値観や生き方の表れでもあります。 ACPの最適なタイミング ACPを進める最適なタイミングについて、一般的には「1年以内に病状が悪化する可能性があると感じた時」が一つの目安になります。 しかし、病気の種類や進行状況によっては、１年前では患者の体力やADL（日常生活動作）が低下してしまい、残された時間に対して何か行動を起こすのが難しい状況も多く見られます。 ただし、個人的には特別な行動は取れなくても、「共にお茶を飲む」「一緒に時間を過ごす」といった日常の小さな出来事にも価値があると感じています。 家族と医療者が準備すべきこと 家族の準備 がんの意思決定支援においては、「生活にどのような支障が出るのか」「それがいつ頃から出るのか」を理解し、自分たちが大切にするポイントを明確にしておくことが大切です。 是非、当ブログ「 がん患者さんの質問促進リストと意思決定支援ガイドのご紹介 」も参考にしてみてください。 医療者の準備 医療者に求められるのは、病気の「ナチュラルコース」をしっかりと話せることです。 「平均的な経過」「思った以上に悪い場合」「予想より良い場合」それぞれにおいて、どのような生活への影響があるのかを患者や家族と共有することが重要だと考えています。 曖昧なキーパーソンやキーパーソン変更への対応 キーパーソンが曖昧な場合、情報共有が難しくなることがあります。例えば、夫の母親が病気になり、妻が情報収集を担当する一方で、意思決定は夫が行うケースです。このような状況では、伝言ゲームが発生しやすく、うまく情報が伝わらないことが多いです。そのため、医療者は「本当のキーパーソン」に直接話をすることが、納得できる選択を支えるためには重要です。また、伝言役となる人も精神的なストレスが多くなります。先の例では、夫が質問したくて妻にしても答えは...

当院では、がんをはじめとした治癒が難しい疾患を抱える患者様のQOL（生活の質）向上を目指し、緩和ケアの充実に努めています。 今回は、緩和ケア分野の学術雑誌である「Palliative Care Research（緩和ケアリサーチ）」の最新号 ではない （2024年 第19巻3号）から、医療現場において特に参考になるトピックをいくつかご紹介いたします。最新号を読み込むのが常だったのですが失念しておりました。最新号４号が既に発刊されていますので、次のトピックは少しお待ち下さい。 https://www.jstage.jst.go.jp/browse/jspm/19/3/_contents/-char/ja がんや慢性疾患の診療に従事されている医療従事者の方や、患者様のケアに携わるご家族の皆様にとって、役立つ情報が詰まっています。 Palliative Care Research（緩和ケアリサーチ）とは？ 「Palliative Care Research」は、がんや慢性疾患を抱える患者さんの生活の質を向上させることを目的に、緩和医療を発展させるための研究や実践、教育を促進する学術雑誌です。この学会は、多分野の専門家が連携し、最前線での緩和医療の発展に貢献しています。緩和ケアが社会的にも求められる現在、当院でも老衰、臓器障害、悪性腫瘍の患者様に対して、こうした研究成果を実臨床に応用しています。 最新号からの注目トピック 1. 看護師のエンドオブライフケア実践の評価尺度 緩和ケアでは、患者様やご家族が終末期をどのように過ごされるかが大きなテーマです。最新号では、看護師が患者様のQOL向上に寄り添うための新しい評価尺度が開発され、終末期ケアの実践に役立つことが期待されています。 特に図２の因子分析結果は、終末期に携わる看護師が行うべきリストとして使用できると思います。ただし、具体的な方法までは言及されていません。どうやってこの目標を達成するかは追加研究が必要ですね。 エンドオブライフケアは、多職種の連携が不可欠であり、当院でもこのような知見を共有しながらチーム全体でサポート体制を整えています。 2. 緩和ケア病棟でのソーシャルワーカーの役割 緩和ケア病棟において、地域連携室、ソーシャルワーカーが果たす役割は非常に大きく、患者様とそのご家族が抱える悩みや問題に寄り添います。今回...