みんなの健康ステーション：佐賀のプライマリ・ケア最前線

尊敬する在宅医療の先輩医師鐘ヶ江先生から勧められたことが、この本を手に取ったきっかけでした。 死とともに生きることを学ぶ 死すべきものたちの哲学　第２版 竹之内 裕文 (著)  本書を読み始めてまず感じたのは、普段私たちが接している医学書や論文とはかなり異なる本だということです。 医療の世界では、統計学や疫学を用いて効果や程度を評価し、その結果を積み上げながら知識体系を構築していきます。私自身も理系的な思考に慣れているため、「どれくらい効果があるのか」「何％改善するのか」といった視点で物事を考えることが少なくありません。 一方、本書はそうした本ではありません。ただし、だからといって根拠のない随想集というわけでもありません。 著者はさまざまな哲学者や思想家、実践者たちの考えに触れながら、自らの思考を深めていきます。統計解析はありませんが、先人たちの思考の上に新たな思考を積み重ねていくという意味では、ある種の質的研究に近い側面もあるように感じました。 本書から学べるのは「効果」や「程度」ではありません。「そういう考え方もあるのか」「そんな死生観もあるのか」「人はそういうふうに生きることもできるのか」そうした思考の多様性です。 医療者は正解を探す訓練を受けています。しかし本書は、正解を提示するのではなく、問いを増やしてくる本でした。 老人ホームは本当に「ホーム」なのか？ その中で最も印象に残ったのは、「施設」と「ホーム」の違いについての視点です。施設では、どうしてもサービス提供者が主体になりやすくなります。安全性、効率性、リスク管理を考えれば当然です。 しかしホームでは、本来はそこに住む人が主体になります。医療や介護は、その人の人生を支えるための存在であって、人生の主役ではありません。 この視点は、在宅医療を行う中で私自身が感じていた違和感を言語化してくれました。医療や介護のサービスが十分整っていても、どこか病院の延長線上のように感じる場所があります。一方で、必ずしも完璧な環境ではなくても、その人らしい生活が営まれている場所があります。 その違いは設備や人員配置だけではなく、「誰が主体なのか」という問いにあるのかもしれません。 精神科病床から地域へを受けて また、この視点は精神医療にも通じるものを感じました。近年、精神科病院から地域へという流れが続いています。私は...

今回のテーマは医療費の無駄！です。無駄、無駄、無駄、無駄、無駄、無駄、無駄、むだぁぁぁぁ～！（イラストとオープリニングがマッチしていなーい） その検査、本当に必要ですか？ これ結構よく聞かれるんですよね。「先生、この薬やめれませんか？」「先生、この検査って本当に必要なんですか？」って。で、率直に言うと、迷うことはあります。もちろん、絶対に必要な検査というのはあります。緊急性が高いとか、それをやらないと命に関わるとか、そういうケースは判断に迷いは少ないです。心筋梗塞を疑ったときの心電図とかですね。ただ一方で、「今やらなくてもいい」「やっても治療が変わらない可能性が高い」という場面も現実には多いんですね。 ここがポイント～！多くの方は「やった方が安心」と感じる。一方で医療側は「それが本当に意味のある介入か」を考える。この“安心のための医療”と“意味のある医療”の差が、結果として医療費の無駄という形で表に出てきます。ただ、これはどちらが間違っているという話ではなくて、そもそも医療の目的の捉え方が違うという構造の問題なんですね。 気づかないうちに増えている“医療の使い方” 医療費の無駄というと、過剰な高額治療や終末期医療の話をイメージされることが多いですが、実際にはもっと日常的な行動の積み重ねです。「とりあえず検査」「とりあえず薬」「とりあえず受診」。この“とりあえず”が重なることで、価値の低い医療が増えていきます。 例えば、会社から求められて受ける感染症の検査。流行を防ぎたいという意図は理解できますが、症状が軽い段階やタイミングが早すぎる場合、検査の感度や特異度の問題で正確な判断ができないこともあります。つまり、「やっているけれど、コントロールにはあまり寄与していない」という状態です。ゼロではないが、価値は低い。こういった医療は現場では頻繁に見られます。 正直、迷うことはあります 現場の感覚としては、「やるかやらないか」よりも「どのタイミングでやるか」「どこまでやるか」で迷うことが多いです。例えば、緊急性は低いが可能性は否定できないケース。検査しても治療方針が変わらないかもしれないが、患者さんの不安は強いケース。こういう場面では、医学的な合理性と患者さんの納得感のバランスを取る必要があります。 特に難しいのは“無価値ではないが低価値な医療”です。無価値なもの、例えば明らか...

  医者に質問😇😇 拡散よろしく😇😇 要介護4の90歳女性が誤嚥性肺炎で入院した。家族との話し合いで心肺停止時は蘇生を行わないことになった。入院後の治療経過は良好であった。入院7日目に病室で患者が心停止しているのを看護師が発見した。看護師は蘇生処置を行うべき？ — にゃんでもにゃ医 (@lE9BrvyUwLLVZIE) February 25, 2026 最近また、XでDNAR論争が起きていましたね。 DNAR：Do Not Attempt Resuscitation 心肺蘇生を試みない、という意味です。言葉だけを見ると、すごくシンプルです。でも実際は、結構複雑なんですよね。 上記の状況で、蘇生をするのか、しないのか。 これ、良い問いなんですよね。これだけ議論が起きるということは、みんな引っかかっている。つまり、軸が揺れているということです。 私は在宅医療を中心にやっています。急性期病院は紹介元であり、バックアップ面でも支えてくださる存在です。だからこそ、ACP、DNARは常に考え続けているテーマです。 訪問診療の開始時、私は必ず確認します。 「あらゆる疾患に対して、心停止時に蘇生を希望されますか？」と。 あらゆる疾患、です。 高齢者は急変が起きる可能性が高い病態です。脳卒中かもしれない。窒息かもしれない。心筋梗塞かもしれない。ちょっと乱暴な議論かもしれませんが、実際高齢者（心不全、腎不全）の患者さんの突然死は若い人の突然死より多く発生します。かつ、生命体としての余力が少ないため蘇生後の回復力があまりありません。 「全部やってほしい」と言われる方もいます。 「もう年齢と体力を考えて、人工呼吸器も含めてしないでほしい」と言われる方もいます。 ここでワンポイント！ 蘇生は、多くの場合、延命医療の入り口になります。心停止の方を蘇生すれば、気管挿管、人工呼吸器管理、ICU管理へ進む可能性が高い。一般的にイメージされる「ちょっと胸を押す」だけでは終わらないことが多い。 延命治療を含めた蘇生を試みる。 これが意外と共有されていません。 この世にザオリクなんてない。あってザオラル。ほぼパルプンテ。 蘇生率の話もあります。 以前調べた資料では、若年で高度救急医療体制の整った大学病院での蘇生成功率は約50％程度（ザオラル）。一方、施...

2026/02/12　院内ケースカンファを開催しました。 テーマは、体力の限界が近づいた透析患者さんの終末期支援です。 年齢や背景は伏せます。ただ、「老衰の要素が強まりつつある透析終末期」という状況でした。 「透析やめたら1週間で亡くなるっていう感覚、あるよね。」 透析医療には独特の時間軸があります。抗がん剤をやめてもすぐに亡くなるとは限らない。しかし透析は違う。止めれば短期間で命に直結する可能性が高い。 この“時間の圧力”が、意思決定を難しくしている気がします。 ■ 透析終末期の構造的な難しさ 透析終末期（透析 終末期）は、単なる治療継続の問題ではありません。 ・移動の負担 ・血圧低下 ・除水と栄養状態のバランス ・胸水や感染症 ・そして家族の葛藤 会議ではこういうやりとりがありました。 「透析はするけど、見た目上してるだけで、ほとんど引けてない状態だよね。」 「食事入らないから血圧どんどん下がる。引っ張るものがない。」 医療的には“できる”。でも身体は“ついていけない”。ここに、透析終末期の本質があります。 ■ “できる医療”をやめられない文化 日本の医療文化には、「できる医療はやめない」という空気があります。 やめる＝手を抜く、やめる＝見捨てる そう感じてしまう。しかし本当にそうでしょうか。透析を続けることが、その人のトータルのハッピーさにつながっているのか。移動の負担、通院調整、介護タクシー手配、家族の疲労。 「なんでこんなギリギリまで透析を続けるんだろうって思った。」 会議では、こんな率直な声も出ました。批判したいわけではありません。構造がそうさせるのです。透析は“止めた瞬間”が明確すぎる。だからこそ本人も家族も気持ちは揺れる。 ■ 意思決定は、直線ではない 「最初はやめたい2割、行きたい8割。最後は逆転した。」 意思決定は一回で終わりません。毎回揺れます。 「今日は行く。でも追加は行かない。」「やめたいけど、家族が心配するから。」 在宅医療の現場では、こうした揺らぎが日常です。方針が曖昧なまま在宅に振られることもあります。しかし実際は、医療者の曖昧さというより、本人と家族の気持ちが揺れている。その揺れを“構造として理解する”ことが重要です。 ■ 二主治医体制のリアル 透析主治医と訪問診療医。二...

「思考に気をつけなさい、それはいつか言葉になるから。」 「言葉に気をつけなさい、それはいつか行動になるから。」 それは、かの有名なマザー・テレサの言葉ですね。

久々に緩和ケア領域で良本に出会いました。なんとPDFは無料で見れます。（コピペ、印刷は不可） 日本緩和医療学会の皆さんに感謝です。 緩和ケアに携わる医師ならば1冊持っていて損はありません。臨床医だけではなく、緩和ケア病棟を研修する前の医学生、研修医にもお勧めですし、緩和ケア病棟看護師、訪問看護師、施設看護師にもお勧めの一冊です。 がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き 2023年版 第3版 https://www.jspm.ne.jp/files/guideline/sedation_2023/sedation2023.pdf 冊子を購入したいならば Amazon にも売っています。 この本を読みつつ、個人的な重要なポイントを経験とともにご紹介いたします。 緩和ケアにおいて、患者さんの生活の質（QOL）を高めることが最優先されます。しかし、病状が進行する中で、一部の患者さんは治療抵抗性の苦痛に直面することがあります。このような場合、従来の治療方法では十分な苦痛の軽減が得られず、苦痛緩和のための鎮静（以下、緩和的鎮静）が選択肢として検討されることがあります。本記事では、治療抵抗性の苦痛の概念、緩和的鎮静の意義、その適用に際する倫理的・実践的側面について解説します。 治療抵抗性の苦痛とは 治療抵抗性の苦痛とは、十分な医学的介入や治療を行ったにもかかわらず、患者が依然として経験する強い苦痛を指します。この苦痛は、身体的な痛みだけでなく、精神的、社会的、スピリチュアルな側面を含むことがあります。たとえば、末期がん患者さんにおいて、　 身体的苦痛 : 持続する激しい痛みや呼吸困難 精神的苦痛 : 強い不安や抑うつ 社会的苦痛 : 孤独感や家族関係の困難 スピリチュアルペイン : 生きる意味の喪失や死への恐れ これらが複雑に絡み合い、患者さんの生活の質を著しく低下させることがあります。身体的苦痛のみは比較的薬剤で対応がしやすく感じます。最も対応が難しいと感じるのはスピリチュアルペインです。また、精神的苦痛はスピリチュアルペインと混ざって表現されることが多々あります。 この冊子の良いポイントは鎮静にこだわらず、緩和ケア全般の知識を学べることです。スピリチュアルペインに対する会話の表現方法なども例示されており、分かりやすく作られています。（...