みんなの健康ステーション：佐賀のプライマリ・ケア最前線

今日も急変あり、外来も悩ましい症例もあり、忙しい日でした。外来患者数だけ見ればそんなに忙しいはずはないのに、このくたびれ感はどこから！？（あなたの風邪はどこから？的な）余談ですが、そう言えば、テレビ線がなくなって数年…。テレビコマーシャルを見なくなったので、新しいネタが入ってきません。 緊急入院は、救急車を呼べば終わりではありません。 「入院が必要なら、すぐ救急車を呼べばいいのではないですか」 患者さんやご家族からすると、そう思われるのは自然なことかもしれません。 具合が悪い。家では見られない。先生も入院が必要だと言っている。それなら、救急車を呼んで病院へ行けばよい。まー、表面だけを見ると、非常に単純な話に見えます。 しかーし、実際の緊急入院は、それほど単純ではありません。 実は、医師は、患者さんの前で診察をしながら、緊急性と重症度を考え、疑われる病気を考え、もともとの生活状態と今の状態を比較しています。そのうえで、どの病院にお願いするのがよいのか、どの方法で移動するのが安全なのか、何時までに到着すれば必要な検査を受けられるのかを同時に考えています。 今回は、クリニックから緊急入院をお願いするときに、私たちが何を考えているのかを書いてみたいと思います。 まず考えるのは「緊急性」と「重症度」です 患者さんを診たとき、まず考えるのは緊急性と重症度です。当然です。 次に、どのような病気が起きている可能性があるのかを考えます。そして、それと同じくらい大切なのが、もともとのADL、つまり普段どの程度動けていたのかという情報です。 例えば、同じ肺炎でも、普段どおり歩けて、食事が取れて、酸素の値も保たれている人であれば、外来治療ができる場合があります。一方で、熱はそれほど高くなくても、立ち上がれない、食事が取れない、トイレに行けない、家族だけでは介助できないという状態であれば、自宅に帰ることが難しくなります。 つまり、病名だけで入院を決めているわけではありません。病気の重さと、その人が生活を続けられるかどうかを一緒に考えています。 肺炎ではA-DROPという重症度判定の目安があります。心不全では、酸素化が保たれているか、呼吸苦が強くないか、動悸や息切れによって日常生活ができなくなっていないか、といった点を見ます。 ただし、どの病気でも、点数だけで決められるわけではありません。 検...

ネットで調べるほど、不安になることがありますよね。 「この症状、ただの風邪かな」と思って検索したのに、気づいたら重い病気ばかり出てきて、不安になってしまった！しまったぁ！なーんて。 元々不安になりやすい人は特にこの傾向にあります。（全般性不安障害が隠れているかも！？） 特に最近は、ネットの情報量が多いですし、AIも発達してきていますから、今後は「AIに相談したら逆に不安になった」というケースも増えていく気がしています。 もちろん、ネットやAIが悪いわけではないんです。ただ、人間ってどうしても不安になると、“悪い方”に引っ張られやすいんですね。 逆に、あまり気にしないタイプの人は、意外と遠回りしません。でも、心配しやすい人ほど、情報を見れば見るほど「もしかして重大な病気なんじゃないか」となってしまう。 そうすると、症状そのものを冷静に観察できなくなることがあります。 「このくらいで受診していいのかな？」問題 これは本当によく聞かれます。「この程度で病院に行っていいんでしょうか？」っていう質問ですね。で、個人的には、あまり“明確な線引き”はないと思っています。例えば風邪でも、きつければ受診していいと思っています。症状って、医学的な重症度だけじゃなくて、“本人のつらさ”も大事なんですよね。 一方で、知識不足によって不安になっている場合は、判断基準をお伝えできることがあります。最近よく使うのは、「 抗微生物薬適正使用の手引き 」を患者さんに案内することが多いですね。 医療者が見ているポイント 例えば、医療者はこんなところを見ています。 ・熱の高さ ・脈拍 ・呼吸状態 ・水分が取れているか ・食事ができるか ・意識状態 ・経過がどう変化しているか 特に「経過」は皆さん意識されていませんが、かなり大事です。半日で悪化しているのか。1日様子を見て改善しているのか。同じ38度でも、“昨日より悪い”のか、“少し楽になっている”のかで意味が変わります。 んで、実は情報だけでは解決しないことがあります ここ、結構大事です。患者さんの中には、情報が欲しい人もいます。でも実際には、「情報」ではなく「安心」が必要な場合も多いんですね。つまり、「知識が足りない」のではなく、「不安が強い」というケースです。そういう時って、ネット記事を10本読んでも落ち着かなかったりします。 でも、診察して、「今の...

はい、2026/4月も院内ケースカンファを開催しました～！！ うまくいかない患者さん、いますよね あの、ちょっと曖昧な言い方になりますけど。説明はしてるし、やるべきことも伝えてる。でも、なぜかうまくいかない方って、いますよね。手を差し伸べても距離を取られたり。こちらが関わろうとすると、スッと線を引かれる感じ。 その場では一応まとまるんですけど、あとでなんか引っかかる。あれでよかったのかな、とか。 まー、正解がある話ではないんでしょうけど。 問題は“病気”ではなく、“関わり方”で止まることがある こういうケースを振り返っていくと、病気そのものというより、「関わり方」で止まっていることが多いです。 例えば、 必要なことが続かない 情報がうまく共有されない 関係性が浅いまま進んでしまう こういった状態ですね。 で、これって単純に「やらない人」ではなくて、本人なりの理由や背景があることが多い。ただ、それが見えない。見えないまま進むと、少しずつズレていく。 この“ズレたまま進む感じ”が、一番扱いにくいところだと思います。 正直、こういうケースは消耗します 現場としては、やっぱり消耗はします。少し関係が良くなったかなと思ったら、また戻ったり。踏み込もうとすると、会話が終わったり。あの、もう少し聞ければ見えてきそうなのに、そこに届かない感じ。 で、内心では 「どう関わるのが正解なんだろう」とか、 「このままでいいのかな」とか、 揺れながら関わっていることも多いです。 きれいに整理できるケースばかりではない、というのが実際ですね。 パーソナリティは“調整する対象” カンファでよく出てくるのが、いわゆるパーソナリティの話です。ここで大事なのは、これを“治す対象”として扱わないこと。むしろ、「どう調整するか」という視点になります。 例えば、 自分でやりたい気持ちが強い 他人に任せるのが苦手 納得しないと動けない こういった特徴があるときに、正論を積み上げても、うまくいかないことが多い。なので、「正しいかどうか」ではなく、「納得できるかどうか」で考える。 この切り替えは、学びとして大きいところでした。 例えばこんな“よくある構造”です 例えば、具体的な症例というより、構造としてはこんな感じです。 本人のこだわりが強い 家族や周囲との関係に少し距離がある 医療側との情報共有が限定的 こうい...

それ、本当に「普通のクレーム」ですか？ まー、日々診療しているとですね、いわゆる「クレーム」と呼ばれるものに触れる機会っていうのは、やっぱり少なくないです。で、多くの方は「自分はそんなことしていない」と思っているんですけど、ここが少しズレているポイントかなと思っています。 実はですね、「普通のクレーム」と思っている行為が、法律上はハラスメントに該当する可能性がある、ということはあまり知られていません。 じゃあその違いは何かというと、個人的には結構シンプルで、「感情のコントロールができているかどうか」この一点に集約されることが多いです。 医療現場で起きている「具体的な行動」 例えばですね、伝えたい内容以上に大声になってしまうとか、あるいは、対応が難しいと説明されても帰らないとか、長時間居続けるとか。こういった行動は、内容の正しさとは別に、ハラスメントと判断される可能性が高くなります。 あと最近感じるのは、「医療」ではなくて「サービス」を求めているケースですね。例えば、「この薬を出してほしい」と強く要求されることがあります。ただ、保険診療というのは、医師の診断のもとに必要な医療を提供する仕組みなので、患者さんが内容を決めるものではないんですね。 ここが、一般的なサービス業とは大きく違うところです。 「自分は関係ないかな」と思われた方もいるかもしれませんが、実際に現場で問題になる行為って、そこまで特別なものではないんですよね。 例えば、正当な理由がはっきりしないまま過度な要求を繰り返すとか、長時間その場に居続ける、あるいは電話で長く拘束する、といった行為。これも内容だけ見ると「よくあること」と感じるかもしれませんが、業務に支障が出るレベルになると、ハラスメントと判断される可能性が出てきます。 例えば…「抗生剤を処方されるまでは帰らない」「不要な検査を強要する」のもペイシェントハラスメントになります。また、同じ内容のクレームを何度も繰り返す、複数の窓口に同時に訴える、といった“リピート型”も現場ではかなり負担になります。 それから、やはり多いのが言葉の問題です。大きな声での威圧的な発言や、人格を否定するような言葉、執拗な責め立て。これらは内容の正しさとは関係なく、受け手に強いストレスを与えます。さらに、「対応しなければSNSに書く」「口コミで評価を下げる」といった形での...

今回はですね、クリニックの受付の話です。 口コミを見ていると、かなりの頻度で出てくる言葉があります。 「受付の感じが悪い」「電話対応が冷たい」 医療機関としては、これはなかなか耳が痛い話です。 実際、医療機関の評価って、医師の診療内容よりも、受付や電話の印象で決まってしまうこともあります。 ただ、これを単純に「受付の人の性格が悪い」とか「接遇教育が足りない」と片付けてしまうと、問題の本質が見えなくなります。 現場で見ていると、むしろ逆で、 受付という仕事の構造そのものが、誤解を生みやすい仕事 なんですよね。 今日はそのあたりを、現場側の感覚で少し話してみたいと思います。 まずですね、医療機関の受付って普通のサービス業とちょっと違うんですよ まずここを理解してもらうと、かなり見え方が変わると思います。 例えばラーメン屋さんに電話したとします。「今空いてますか？」って聞いたら、「はい、大丈夫です」これで終わりですよね。 あるいは「席予約できますか？」「できますよ」これで話は成立します。 つまり飲食店の受付って、基本的には 来たい人を受け入れる仕事 なんですよね。 ところが医療機関はそうではありません。 例えば電話で「熱が出たんですけど診てもらえますか？」と聞かれたとき、受付の頭の中ではいくつかの判断が走っています。 例えば この症状は当院で対応可能なのか 感染症対応が必要か 今受診するタイミングなのか 検査の精度が出るタイミングなのか 他の医療機関の方が適切ではないか こういうことを、受付の段階である程度考えています。 つまり医療機関の受付は、 単なる受付ではなく、最初の振り分け機能 を持っています。これは医療の言葉でいうと「トリアージ」に近い概念です。 例えばラーメン屋さんで、「こってりラーメンありますか？」と聞かれたとします。もしその店があっさり系のラーメン屋だったら、「いや、うちはあっさりなんですよ」と説明するかもしれません。でも普通は「じゃあ食べてみます」で終わる話です。 ところが医療の場合はそう簡単ではありません。 例えば「インフルエンザ検査してほしい」と言われても、発症から時間が短いと検査は陰性になります。そうすると「今日は検査しても出ない可能性が高いです」と説明する必要があります。 この説明が、人によっては 断られた と感じるんですね。 ここが医療受付の難...

医師と患者のコミュニケーションにおいて、しばしば患者さんは「説明が足りない」と感じられることがあります。逆に、「色々言われたけどよーわからんかった」もあります。どちらも説明不足に感じますよね。 患者側が納得できないまま、治療に進むのは不安が残ります。しかし、実は医師が意図的に説明を控えることには、いくつかの理由があることも。それらを理解することは、患者さん自身の安心感や信頼につながるかもしれません。 1. 「診断が確定していないから」 診察を受けた際、最初に「これが病気です」と断言されることが少ないのは、その病気の診断が確定していないからです。医師は最初に疑わしい症状を挙げ、必要な検査を進めていきます。確定診断を下す前に早急な情報提供をすると、後に診断が変わった場合に混乱を招きかねません。 特に医師の仕事は、診断に至るまでの過程に時間を要する場合が多いため、診断が確定しない段階での説明は慎重に行われます。このため、最初の説明は、どうしても抽象的なものになりがちです。 可能性があるAとBいう病気について説明すると、患者さんはだいたい混乱します。情報は過多なのに説明は不足しているんですね。 医療には「鑑別診断」という考え方があります。病気が疑われた場合、それが何か特定の病気か、あるいは他の可能性も考慮する必要があります。この過程では、最初の段階での説明はどうしても不完全になりがちです。特定の病名を即座に伝えるのではなく、他の病気の可能性を考慮した上で最適な治療方法を選んでいきます。 そのため、診断が確定しない段階では、患者さんに十分な説明ができないことがあるのです。と、いうことでよく使うフレーズとしては、「Aという病気について治療しているが、αという症状が出てきたら診断を見直す必要がある」ですね。 2. 「患者さんに与える情報の量の問題」 先程の話につながりますが、医師が説明を控える理由の一つに「情報量の調整」があります。病気の説明をする際に、どの情報をどれだけ伝えるかは非常に難しい問題です。たくさんの情報を詰め込みすぎても、患者さんがすべてを理解できないことがありますし、逆に必要な情報を省くと説明不足だと感じられることもあります。 医師が説明を控えるのは、患者さんにとって最も必要な情報を、適切なタイミングで伝えるためでもあります。情報が多すぎると混乱を招き...

要約 医療機関の接遇は「医師やスタッフの性格」ではなく、制度・環境に大きく左右される 救急病院とクリニックでは役割も接遇の形もまったく異なる 患者側ができる工夫は「空いている時間を狙う」「できるだけかかりつけに時間内受診」「初診は電話では判断できないと理解する」 医療側も予約制・マニュアル化・DX化などで接遇改善を進めている 接遇は「誰か一方の努力」で解決できる問題ではなく、制度・環境・患者・医療者がそれぞれ理解と調整を重ねてこそ改善する なぜ「ぶっきらぼう」に見えるのか 「先生、なんか冷たくない？」「受付・看護師が気持ちを理解してくれない！」 医療機関の口コミあるあるですよね。 実際、医療者自身も「そんなつもりじゃなかったのに」と思うことが多い。短く答える、表情に余裕がない、説明が最小限——その背景には必ず理由がありまする。 一緒に働いてみて、この医者、この看護師、この事務の性格は最悪やなぁ！！って思うこと少ないんですよ。学生時代も皆優しかったですよ。そんな医療者がなぜ口調が悪いのか。職場に出て皆擦れてしまったのか…？！ 友達に医療職いますよね？冷たいですか？基本は優しいと思うんです。そんな医療者がなぜ口調が悪いのか。 自分のしくじりドクター 深夜の時間帯。救急外来は満員。医者は一人、看護師も一人。救急車は2台。待合室では発熱の患者が10人以上待っている。 医師：「検査の結果、大きな異常はありません。今日はご自宅で安静にしてください！！」 患者：「え、それだけですか？薬は？説明は？」 患者：「まだですか？」 医師：「緊急性が高い人から順次見ています！！待ってて！！」 やらかして、患者さんや家族と言い争いになったことあります。疲れてメンタルケアまでできないときはそんな口調になるのですが、あとから言い過ぎたなぁと反省して自己嫌悪ってよくあるパターンです。 自分は「重大な病気ではない」と判断しているからこそ、最短の言葉で伝えている。だが患者にとっては「雑に扱われた」と感じてしまいますよね。 この時間に来たなら相当に不安が強い。その不安の元はどこか…まで気が回れば良いのですが、深夜で救急車も来ていると不安のケアまでは手が届きません。医療者からすると…「不安で人は死なない」から。でも、患者さんは「死ぬかも？」と思っているこ...

在宅医療連合学会大会 in 長崎に参加してきました。近いので当院スタッフも一緒に参加してきましたよ。プチ旅行な気分です。表の情報と裏の情報を収集してきました…（にやり）今回は在宅医療連合学会で手に入れたキーワードに対しての感想や考察ブログです。 在宅医療の現場で「情報共有が大事だよね」と言うのは簡単ですが、実際にやってみると、これが想像以上に難しい。いや、「難しい」というよりも、 そもそも“情報”の質がバラバラ なんですよね。 たとえば—— どの職種に、どんな情報を、どのくらいの粒度で伝えればよいのか。それは状況によって変わりますし、記録者の視点でも変わる。口頭で済む場面もあれば、文章や画像、動画が適している場面もある。そして当然ですが、「誰が記録するのか」「どこまで書くのか」「その作業が本当に現場にとって負担でないか」——ここも重要な論点です。 在宅医療の難しいところは、病院と違って医師は全てのチームリーダーではないんですよね。介護士さんに情報の共有を指導することは出来ず、「お願いベース」なんですよね。 また、情報共有で思い出すのは、病棟勤務時代のやり取りです。 医師「ちょっと、XXをOOさんに点滴しといて～」 看護師「……すみません、それは指示簿に書いてください」 この一連の“あるある”は、在宅医療でも形を変えて繰り返されます。 医師「チャットに書いたよ！」 看護師「いえ、それは正式に訪問看護指示書へ記録をお願いします」 といった具合です。 つまり、情報共有とひとことで言っても、その 質・伝達経路・正式性 がぐちゃっとしていて、現場は常に揺れ動いているわけです。 「これは共有すべき？」「これは誰宛？」「どこに書くのが正解？」——こんな問いを、在宅医療に関わる人たちは日常的に繰り返しています。 ツールを食べて、咀嚼して、育てる——SlackとLINEの併用 そんな中、当院で比較的うまく回っているのが、 SlackとLINEの併用 です。 Slackは、スレッド機能とチャンネル設計が秀逸で、情報の流れを視覚的に把握しやすいのが強みです。特に「これは誰宛なのか」「どこで議論が進んでいるのか」が見えやすく、チーム医療における“見える化”には向いています。ただし、医療業界全体では普及率がまだまだ低め。 一方、LINEはもう説明不要なほど普及してい...

がん患者や終末期医療におけるメンタルサポートは、患者本人だけでなく、家族や支援者にとっても重要な課題です。現在、がんの在宅医療に関わっている先生方は内科や外科の医師が多く、精神科の医師は少なく感じています。一方、緩和ケア病棟には精神科の医師の配置基準があるので羨ましいです。 そんな中、佐賀大学医学部附属病院 精神神経科 助教 松島 淳 先生のメンタルケアに対する講演を聞く機会があったので、その中から個人的なトピック、キーワードを紹介します。本記事では、メンタルケアに関連する重要な概念を紹介し、実践的な視点を提供します。 1. デモラリゼーションとは デモラリゼーション（Demoralization）とは、深い無力感や希望の喪失、目的の喪失を指し、がん患者において特に顕著に見られる心理的状態です。うつ病とは異なり、持続的な抑うつではなく「どうしてよいかわからない」という感覚が特徴です。適切なメンタルケアや支援により改善が期待できます。 2. PTSDの自然回復経過と幸福感の設定値理論 がん患者は診断や治療の過程で強いストレスを経験し、PTSD（心的外傷後ストレス障害）を発症することがあります。しかし、PTSDには自然回復の経過があり、多くの患者は時間とともに症状が軽減します。お話では１年で９割は自然回復するが１割が回復しきれず、支援が必要とのことでした。 公認心理師になる前に、ストレスについていろんな書籍を読み漁ったことがあります。その中の「幸福感の設定値理論」を思い出しました。幸福感の設定値理論によると、人の幸福感は一時的なストレスや困難によって低下しても、時間が経てば元のレベルに戻る傾向があります（この回復のスピードをレジリエンスと言っても良いのかもしれません）。逆に嬉しいこと（宝くじに当たったなど）も元のレベルに戻ります。この考え方を理解し、患者が前向きな気持ちを取り戻す支援が重要です。 ちなみに、設定値が戻りにくいイベントが、「通勤時間」と「介護」だったと記憶しています。 3. レジリエンス（回復力）の重要性 レジリエンス（Resilience）とは、困難な状況に直面しても適応し、回復する力を指します。がん患者においては、病気の受容や治療への適応を促す要素として重要です。家族や医療従事者が患者のレジリエンスを高めるためには、肯定的な言葉かけや小さ...

がん医療の現場で患者とのコミュニケーションは重要であり、適切に行われることで患者の理解や信頼が深まります。この記事では、2022年版「がん医療における患者—医療者間のコミュニケーションガイドライン」をもとに、現場での課題や工夫について考察します。 1. 現状の課題：厳しい現実と患者理解の間で がんの診断や病状説明では、患者さんに現実的な情報を伝える必要がありますが、率直すぎる説明は時に患者さんに心理的な負担を与え、信頼関係が損なわれることもあります。また、訴訟対策の観点からも、医療者は正確で厳格な説明を行う必要がありますが、この対応が患者との距離を広げる一因となることもあります。 一方で、患者さんを傷つけないように配慮しすぎてしまうと、治療における重要な理解が不足し、インフォームド・コンセントが不十分となる恐れもあります。患者さんが納得し、安心して治療に臨むためには、現実をしっかり伝えつつも、心理的なサポートを忘れない姿勢が重要です。 2. 信頼関係を築く工夫と改善策 患者さんと良好な関係を築くためには、単に病状を伝えるだけでなく、患者さん自身の価値観や生活スタイル、過去の経験などを理解することが大切です。医療者が患者さんの考え方や気持ちを先回りして話すことで、「自分のことを理解してくれている」と患者さんが感じやすくなり、信頼が深まります。 ただし、患者さんを理解する時間が現場には圧倒的に足りません。プライマリ・ケアでは1回の診察ごとに少しずつ積み重ねていきます。しかし、救急の場面などでは1人の患者さんに対応できる時間が限られています。（医師の効率化は他のコメディカルよりも強く求められています） ガイドラインには、「患者が医療者に質問しやすい雰囲気作り」を促すリストも含まれており、これを活用することで患者が遠慮なく不安を相談できるようになると期待されています。 3. 心理的サポートとしての「SHAREスキル」 医療現場では、患者さんの不安や恐れに寄り添う心理的サポートとして「SHAREスキル」がよく活用されます。特にがん告知の場面では、患者さんが一度で全てを理解できない場合も多く、複数回にわたって説明を行ったり、書面で情報提供することも気がけています。 実際には、マインドマップを用いて病状や治療方針を視覚的に整理して説明する方法も取り入れています。視覚的な情報補助は...