みんなの健康ステーション：佐賀のプライマリ・ケア最前線

施設看護師と訪問看護師、「見ている景色」が少し違う はーい、今回は施設看護師さんと訪問看護師さんの話ですね。在宅医療をやっていると、やっぱりこの2つの立場って、ちょっと見てるものが違うなあと感じることがあります。 もちろん、どっちが正しいとか間違ってるとかではないんですよ。役割が違うので、優先順位が変わるんですね。 例えば、施設看護師さんって、ある意味「全体最適」を見ています。 施設全体が安全に回るか。 他の利用者さんとの兼ね合いはどうか。 夜勤体制で回るのか。 職員配置はどうか。 そういう、“システム全体”を見る視点が強い印象があります。 一方で、訪問看護師さんは、比較的「局所最適」に近いです。 この患者さんにとってベストは何か。今この人に必要なケアは何か。 そこをかなり深く見ていく。 なので、両方とも患者さんを見ているんですが、見ている角度が違うんですね。で、その違いが時々、「なんかズレてるな」に見える。 でも、個人的には、そのズレを責めるより、「どこに落とし所を作るか」を考えた方が、結局みんなハッピーなんじゃないかなと思っています。 連携がうまいチームは、「否定」から入らない 現場を見ていて、「この訪問看護ステーションさん、連携うまいな」と感じるところってあります。そういうところは、ブラッシュアップは求めるんですけど、頭ごなしに否定しないんですね。 「あんたたちの看護、何なの？」みたいな言い方は、まずしない。入院でもありますよね？「このケアで褥瘡できたんじゃない？」みたいな感じ。まー、当然と言えば当然なんですが、でも忙しい現場だと、つい感情が先に出ることもあります。 ただ、結局それって、相手のモチベーションを削るんですよね。で、モチベーションが削られると、患者さんに返っていく。 だから、うまいチームって、「患者さんとのコミュニケーション」だけじゃなくて、「チームとして最大限アウトプットを出すためのコミュニケーション」を考えてる感じがあります。 ここ、かなり大事だと思っています。 施設側から見えにくい訪問看護 施設看護師さん側が、もう少し訪問看護を柔軟に使ってもいいのかな、と思うことはあります。もちろん介護保険や制度上の制約はあります。 でも、「このケア、そちらでできませんか？」「ここ、少し協力できませんか？」みたいな相談は、もっとしてもいい気がしています。 訪...

「先生が変わると不安なんです」これ、外来でも在宅でも言われますね。あの、正直に言うと、その感覚はすごく自然だと思います。ずっと同じ医師に診てもらう安心感、ありますよね。 都会では、主治医制ではないと訪問診療のクリニックを変えるところもあるようです。逆に働き方改革や女性医師の増加、働き方の多様性の増加が原因で「チーム医療」でないと働き手がいないという時代でもあるようです。 そのチーム医療って最近よく聞きませんか？本当に“一人の医師に依存すること”が、長期的に見て一番安定しているのか？少し考えてみましょう！ 実際の行動として多いのは、「この先生じゃないと嫌だから、他は受診しない」という選択です。これ、短期的には合理的なんですが、長期で見ると少しリスクがあります。 例えば、 その医師が休んだときに対応できない 情報が属人化してしまう 別の視点が入らない 医療って、どうしても不確実性が残る領域なので、一人に集約しすぎると“揺らぎに弱い構造”、（≒緊急時に弱い構造）になりやすいんですよね。 主治医制の強みと弱み 現場にいると、これを強く感じます。医師も人間なので、インフルエンザにもコロナなりますし、入院が必要になることもあります。いわゆる「医者の不養生」ですね。そのときに、「この患者さんのことは自分しか分からない」状態って、正直かなり不安定です。 一方で、主治医が長く関わっている患者さんの“背景”や“価値観”は、カルテだけでは完全に再現できません。 ここは難しいところで、 属人的な強み 属人的なリスク 両方が同時に存在しています。 チーム医療の本質 チーム医療の本質は、単に人数を増やすことではありません。いくつかのポイントに分解すると整理しやすいです。 まず、複数の視点。 同じ症状でも、総合内科と循環器内科では見立てが変わることがあります。これはブレではなく、解像度の違いです。たとえると、天気予報に近いですね。東から見るのか、西から見るのかで、雨の予測が少し変わる。情報が多いほど、全体像は立体的になります。 次に、ミスの低減。 複数人で確認することで、単純に見落としは減ります。ただし、その代わりにコミュニケーションコスト（時間・手間）は増えます。なので重要なのはバランスです。 そしてもう一つ。 今は電子カルテの普及で、医療情報そのものはかなり共有しやすくなっています。 むしろ...

はい、2026/4月も院内ケースカンファを開催しました～！！ うまくいかない患者さん、いますよね あの、ちょっと曖昧な言い方になりますけど。説明はしてるし、やるべきことも伝えてる。でも、なぜかうまくいかない方って、いますよね。手を差し伸べても距離を取られたり。こちらが関わろうとすると、スッと線を引かれる感じ。 その場では一応まとまるんですけど、あとでなんか引っかかる。あれでよかったのかな、とか。 まー、正解がある話ではないんでしょうけど。 問題は“病気”ではなく、“関わり方”で止まることがある こういうケースを振り返っていくと、病気そのものというより、「関わり方」で止まっていることが多いです。 例えば、 必要なことが続かない 情報がうまく共有されない 関係性が浅いまま進んでしまう こういった状態ですね。 で、これって単純に「やらない人」ではなくて、本人なりの理由や背景があることが多い。ただ、それが見えない。見えないまま進むと、少しずつズレていく。 この“ズレたまま進む感じ”が、一番扱いにくいところだと思います。 正直、こういうケースは消耗します 現場としては、やっぱり消耗はします。少し関係が良くなったかなと思ったら、また戻ったり。踏み込もうとすると、会話が終わったり。あの、もう少し聞ければ見えてきそうなのに、そこに届かない感じ。 で、内心では 「どう関わるのが正解なんだろう」とか、 「このままでいいのかな」とか、 揺れながら関わっていることも多いです。 きれいに整理できるケースばかりではない、というのが実際ですね。 パーソナリティは“調整する対象” カンファでよく出てくるのが、いわゆるパーソナリティの話です。ここで大事なのは、これを“治す対象”として扱わないこと。むしろ、「どう調整するか」という視点になります。 例えば、 自分でやりたい気持ちが強い 他人に任せるのが苦手 納得しないと動けない こういった特徴があるときに、正論を積み上げても、うまくいかないことが多い。なので、「正しいかどうか」ではなく、「納得できるかどうか」で考える。 この切り替えは、学びとして大きいところでした。 例えばこんな“よくある構造”です 例えば、具体的な症例というより、構造としてはこんな感じです。 本人のこだわりが強い 家族や周囲との関係に少し距離がある 医療側との情報共有が限定的 こうい...

  医者に質問😇😇 拡散よろしく😇😇 要介護4の90歳女性が誤嚥性肺炎で入院した。家族との話し合いで心肺停止時は蘇生を行わないことになった。入院後の治療経過は良好であった。入院7日目に病室で患者が心停止しているのを看護師が発見した。看護師は蘇生処置を行うべき？ — にゃんでもにゃ医 (@lE9BrvyUwLLVZIE) February 25, 2026 最近また、XでDNAR論争が起きていましたね。 DNAR：Do Not Attempt Resuscitation 心肺蘇生を試みない、という意味です。言葉だけを見ると、すごくシンプルです。でも実際は、結構複雑なんですよね。 上記の状況で、蘇生をするのか、しないのか。 これ、良い問いなんですよね。これだけ議論が起きるということは、みんな引っかかっている。つまり、軸が揺れているということです。 私は在宅医療を中心にやっています。急性期病院は紹介元であり、バックアップ面でも支えてくださる存在です。だからこそ、ACP、DNARは常に考え続けているテーマです。 訪問診療の開始時、私は必ず確認します。 「あらゆる疾患に対して、心停止時に蘇生を希望されますか？」と。 あらゆる疾患、です。 高齢者は急変が起きる可能性が高い病態です。脳卒中かもしれない。窒息かもしれない。心筋梗塞かもしれない。ちょっと乱暴な議論かもしれませんが、実際高齢者（心不全、腎不全）の患者さんの突然死は若い人の突然死より多く発生します。かつ、生命体としての余力が少ないため蘇生後の回復力があまりありません。 「全部やってほしい」と言われる方もいます。 「もう年齢と体力を考えて、人工呼吸器も含めてしないでほしい」と言われる方もいます。 ここでワンポイント！ 蘇生は、多くの場合、延命医療の入り口になります。心停止の方を蘇生すれば、気管挿管、人工呼吸器管理、ICU管理へ進む可能性が高い。一般的にイメージされる「ちょっと胸を押す」だけでは終わらないことが多い。 延命治療を含めた蘇生を試みる。 これが意外と共有されていません。 この世にザオリクなんてない。あってザオラル。ほぼパルプンテ。 蘇生率の話もあります。 以前調べた資料では、若年で高度救急医療体制の整った大学病院での蘇生成功率は約50％程度（ザオラル）。一方、施...

たびょうって…何！？ 食べれるの？食べれません！今回のテーマは「たびょう」って多病です。 グルメ特集ではなくすみません！ マルチプロブレム（マルプ）症例って「病気が多いこと」！…ではない 一般に「マルチプロブレム」と聞くと、「高血圧も糖尿病も心臓病もある人」というイメージを持たれるかもしれません。しかし、病名がいくつ並ぶかは本質ではありません。 本当に問題が表面化するのは、「治療同士がぶつかるとき」です。 例えば、心不全（心臓のポンプ機能が弱る病気）がある人に対しては、体の余分な水分を抜く薬（利尿薬）を使います。しかし利尿薬を増やすと腎臓に負担がかかります。腎臓の働き（腎機能）が悪い人では、薬を増やせば心臓は楽になるかもしれませんが、腎臓がさらに悪化する可能性があります。 このとき医師は「どちらを優先するのか」という判断を迫られます。 糖尿病でも同様です。血糖値を厳しく下げれば合併症予防には有利です。しかし高齢者では低血糖（血糖が下がりすぎること）が転倒や意識障害につながる危険があります。 つまり、治療が「足し算」ではなく「バランス調整」になります。 この“綱渡り”が始まったとき、マルチプロブレム症例だねぇと認識します。 ちなみに良い臨床医って、このバランス調整が上手な人だと思っています。抗がん剤の量やタイミングの調整をするとかですね。 マルプは医学的問題だけではないっ！ 「医学的問題が2割」って感覚を共有できるDrは少ない。というのは医学的問題を軽視しているわけではありません。むしろ医学的問題は重要です。ただし、医学的問題にはある程度の枠組みがあります。 医学には研究データがあります。 ・この治療で延命効果はどの程度か ・副作用の発生率はどれくらいか ・この病気の5年生存率はどれくらいか 完全ではありませんが、一定の見通しがあります。医療者はその範囲の中で判断できます。 一方、家族や社会的な問題は、数値化できませーん。 ・介護する娘さんが仕事を辞めるかどうか ・兄弟間の意見対立がどこまで深刻か ・経済的余裕がどれくらい持続するか ・「延命は望まない」と言った本人の言葉がどこまで揺らがないか これらには統計的な答えはありません。しかも時間とともに変化します。だから難しいのです。これは人にとっては面倒に感じると思いますし、医師の仕事！とは言い切れないところもありますよ...

「思考に気をつけなさい、それはいつか言葉になるから。」 「言葉に気をつけなさい、それはいつか行動になるから。」 それは、かの有名なマザー・テレサの言葉ですね。

在宅医療では、明確な正解が見えにくい中で、小さな変化や気づきを積み重ねていくことが求められます。 私たち江口医院のチームは、日々の診療に加えて、振り返りや対話を通じて、 気づきの質を高め、連携の力を育てていくプロセスそのものを大切にしています 。 今回のケースカンファレンスでは、心不全という見えにくい病態にどう向き合い、どのように変化に気づき、次にどう活かしていくかをチームで真摯に話し合いました。その中で、 “あのとき”の出来事が、“次の一手”を考えるきっかけとなり、チームとしての視点が広がる ことを改めて実感しました。 私たちは、「うまくいった・いかなかった」ではなく、 そこから何を学び、どう次に活かすか を共有し合うことで、在宅チームとして少しずつ前に進んでいます。 本記事が、他の医療・ケアに携わる方々にとっても、新たな視点のヒントとなれば幸いです。 ■「むくみがない」から安心？在宅医療に潜む盲点 このケースでは、患者さんにいつもより元気がない、倦怠感といった変化がありながらも、明確な「むくみ」や「体重増加」がなく、初動対応が遅れました。 結果として、心不全の診断に至るまで時間を要してしまったのです。 心不全には、左心不全（肺うっ血や呼吸苦） と 右心不全（浮腫や頸静脈怒張） という２つの側面があります。しかし、在宅では、レントゲンをすぐに使えるとは限らず、 「症状がなければ見逃される」という構造的な盲点が存在します。 だからこそ、「いつもできていた動作が最近できない」「なんとなく疲れやすそう」といった微細な変化に目を向けることが、医療チームにとって不可欠なのです。 尚、仮説として肺エコーが使用できないかを考えています。下大静脈は右心不全に至らないと見つかりませんよね。 ■認知症の陰に隠れる“気づき”の難しさ 在宅患者さんの多くは認知症も合併しており、体調の変化を自分から訴えることは困難です。 なんとなく息遣いが悪い。いつもより元気がない（認知症のBPSDの加療を行っているとよりわかりにくくなります）などの気づきは、日常の観察を続けてくださる施設スタッフの存在によって初めて可能になります。 ご本人の小さな変化を察知する力は、私たち医療チームにとってかけがえのない情報源です。 ■プロフェッショナル連携の可能性 POS（Problem O...