地域医療構想ガイドラインを読んで ― 現場の医師が感じた期待と現実
厚生労働省が示している「地域医療構想ガイドライン」を読みましたー。計81ページ…。勿論関係あるところだけです！全部読んでいません！前回のブログは、そのガイドラインを作った厚生労働省の医療技官の講演をベースにしています。今回のブログはガイドラインそのものについてです。内容が一緒なので被るところもありますが、ご容赦ください。
「地域医療構想ガイドラインでは、2040年に向けて、高齢者の救急搬送の増加や複数の慢性疾患を抱える患者の増加を見据え、急性期から回復期、在宅医療まで切れ目のない医療提供体制を構築することが求められています。」
最初に結論を言うと、私は方向性には賛成です。
少子高齢化が進み、医療や介護を取り巻く環境が大きく変わっていくことは間違いありません。地域全体で支え合う医療へ移行しようという考え方も、その方向性自体は正しいと思っています。
ただ、現場で日々診療をしている立場から読むと、少し気になることがありました。
率直に言えば、「現場のリソースを少し（かなり？）楽観視しているのではないか。」
そんな印象を受けました。ということで、私の評価を100点満点で表現すると、ガイドラインの方向性：80点、実現可能性：40点というのが正直な感想です。
現場は「やりたくない」のではなく「できない」
地域医療構想では、在宅医療の充実、高齢者救急への対応、地域連携の強化、オンライン診療、医療DXなど、多くの取り組みが示されています。どれも必要なことです。
問題は、「誰がやるのか」という部分です。医師不足だけではありません。看護師も足りません。介護職も足りません。ヘルパーはさらに深刻です。数年前までは「ケアマネジャーが見つからない」と言われていましたが、最近では「ヘルパーが見つからない」という話を聞くことが圧倒的に増えました。
制度はあります。でも、その制度を動かす人がいません。この状況は、行政資料だけではなかなか伝わりません。昔々、国民保険
ガイドラインの記載内容と現実的な状況を見てみましょう
「医療機関、介護事業者、行政など、多職種・多機関が連携し、地域全体で医療と介護を支える体制づくりが必要とされています。」
問題は、『連携しましょう』ということではなく、『連携する人材が足りない』ことです。
「医育機能については、大学病院などが中心となり、地域医療を担う医師の育成やキャリア形成を支援することが期待されています。」
理想としてはその通りだと思います。しかし、大学病院自体も経営環境が厳しく、教育に十分な人員や時間を割ける余裕が失われつつあります。『誰が教育を担い、そのコストを誰が負担するのか』という議論も必要ではないでしょうか。
「急性期医療について、一定の人口規模ごとに高度急性期・急性期機能を集約し、限られた医療資源を効率的に活用する考え方が示されています。」
データから見れば合理的な考え方です。ただ、地域には歴史や役割分担があります。実際の救急搬送の流れや教育機能まで考えると、数字だけでは評価できない側面もあります。ガイドライン通りにいけば、佐賀では好生館か大学病院のどちらかは不要になります。好生館がなくなれば救急は破綻しますし、大学病院がなくなれば教育が破綻します。
「高齢者救急については、入院初期からリハビリテーションや退院支援を進め、早期の在宅復帰や生活機能の維持・回復を目指すことが示されています。」
これは非常に重要な考え方です。ただ、1日20〜40分程度のリハビリだけで生活機能が大きく改善するわけではありません。最終的には、患者さん自身が生活の中で主体的に体を動かせるかどうかが大きく影響します。認知症などで自分のモチベーションがない患者さんへのリハビリの効果は限定的です。
「病院も在宅医療に積極的に参画し、地域全体で在宅医療提供体制を充実させることが求められています。」
私も方向性には賛成です。ただ、病院経営が厳しい中で、新たな訪問診療部門を立ち上げ、さらに24時間対応のオンコール体制まで維持することは、現実には簡単ではありません。
「地域の実情を踏まえながら、関係者が協議を重ね、2040年に向けた医療提供体制を構築していくことが求められています。」
私も、この「協議を重ねる」という考え方には賛成です。（協議に出席するマンパワーも枯渇していくような気もしますが）ただ、その協議には医療者や行政だけでなく、医療を受ける地域住民も参加する必要があります。社会保険料をどこまで負担するのか、どのような医療を残したいのか。2040年の地域医療構想は、医療者だけの計画ではなく、私たち一人ひとりが考えるべき社会の設計図なのだと思います。
インフレは医療にも確実に影響しています
この数年で値上がりしたものは数え切れません。人件費。ガソリン代。医療機器。検査機器。メンテナンス費用。保守契約。医療機関も例外ではありません。
一方で、医療には一般企業と違う特徴があります。それは、価格を自由に決められないことです。診療報酬は国が定めています。コンビニであれば仕入れが高くなれば価格を見直せます。しかし医療機関はそうはいきません。
さらに、診療報酬は必要な医療が普及すると引き下げられることがあります。もちろん制度設計として理解できます。しかし、人件費が大部分を占める業界で、あとから収入だけ下げられても、人を簡単に減らすことはできません。その結果、現場は少しずつ余力を失っていきます。
在宅医療は本当に「低コスト」なのでしょうか
ガイドラインでは在宅医療の充実が重要視されています。私も賛成です。患者さんの生活の質（QOL）は向上する可能性があります。ただ、一つ誤解してはいけないことがあります。
在宅医療は決して低コストではありません。
特に地方ではそうです。例えば都市部なら、1時間で4人訪問できるかもしれません。しかし地方では、移動時間が長く、同じ1時間で2人しか診られないこともあります。この違いは、訪問診療だけではありません。訪問看護も。訪問介護も。すべて同じです。距離が長くなるほど、移動コストは増えます。
つまり、制度は存在していても、地域によってはサービスが成立しない。
そんな現実があります。私自身も、距離の問題から十分な医療を提供できないと判断し、お断りせざるを得なかった経験があります。制度があることと、実際に利用できることは同じではありません。
オンライン診療は「補完」であって「代替」ではない
「在宅医療については、オンライン診療やICTを活用しながら、多職種が連携し、地域で継続的な医療を提供する体制の構築が求められています。」
私はオンライン診療には賛成です。例えば、月4回の診察なら、2回は対面、2回はオンライン。こうした使い方は十分に価値があります。
しかし、オンライン診療だけで身体診察は代替できません。身体診察は、とても優れた診療技術です。費用も安く、副作用もほとんどありません。患者さんに触れ、表情を見て、歩き方を見て、呼吸を聞く。こうした情報は、画面越しでは得られません。DXやAIは必要です。でも、身体診察まで不要になるわけではないと思っています。
制度は人の行動を変えます
地域医療構想を読んでいて改めて感じたのは、制度は人の行動を大きく変えるということです。例えば、有床診療所は年々減っています。一方でホスピスホームは増えています。これはニーズが変わったからではありません。制度によって、成り立つビジネスモデルが変わった結果でもあります。
有床診療所は、医療度の高い慢性期患者さんを支える仕組みとして、もっと活用できたのではないか。個人的にはそう考えています。しかし、現実には赤字になりやすく、続けることが難しい。結果として別の形のサービスが増えていきます。
制度は医療者の行動を変えます。だからこそ、制度設計は非常に重要なのです。
私が一番危機感を持っていること
一番心配している未来があります。それは、「保険料は払っているのに、サービスが受けられない社会」です。介護保険があってもヘルパーが見つからない。在宅医療という制度があっても、対応できる医療機関がない。施設に入りたくても費用が上がり続ける。佐賀でも数年前まで10万円前後だった施設利用料が、15万円近くになっているケースも珍しくありません。（まあ都会に比べると激安なんですけど）
制度だけではサービスは提供できません。人がいて初めて制度は動きます。
行政に期待したいこと
私は行政を批判したいわけではありません。人口減少への危機感は正しいと思っています。このままでは持続しないという認識にも賛成です。ただ、本質的な議論を避けてはいけないとも思っています。
社会保険料をこれ以上増やしたくない。でも、今までどおりの医療は受けたい。地域の病院も残してほしい。自由に好きな場所に住みたい。
これらをすべて同時に実現することは、これからますます難しくなります。だからこそ、「どんな医療を残したいのか」「そのために、どこまで負担するのか」こうした議論を、もっと国民と共有してほしいと思います。
制度で誘導するだけではなく、正直に説明し、一緒に考える姿勢が必要ではないでしょうか。
2040年に向けて、私が願うこと
2040年の理想の医療を考えたとき、私が願うのは特別なことではありません。社会保険料を払うことに納得できる社会です。散髪をしたあとに、「今日はお金を払ってよかった。」そう感じるように、社会保険料についても、「払ってよかった。」そう思える社会であってほしいと思います。そのためには、医療者だけが頑張ればいいわけではありません。行政だけでもありません。私たち一人ひとりが、どんな医療を残したいのか。そのために、どこまで負担を受け入れるのか。それを自分自身の問題として考えることが必要だと思います。
人から決められて不満を言うのではなく、自分で考え、納得して選ぶ。私は、そんな社会のほうが、医療も、介護も、そして地域も、長く支えられるのではないかと考えています。
地域医療構想は、医療者だけの話ではありません。これからの社会をどう支えるのか。その問いを、私たち一人ひとりに投げかけているのだと思います。
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