みんなの健康ステーション：佐賀のプライマリ・ケア最前線

今日も急変あり、外来も悩ましい症例もあり、忙しい日でした。外来患者数だけ見ればそんなに忙しいはずはないのに、このくたびれ感はどこから！？（あなたの風邪はどこから？的な）余談ですが、そう言えば、テレビ線がなくなって数年…。テレビコマーシャルを見なくなったので、新しいネタが入ってきません。 緊急入院は、救急車を呼べば終わりではありません。 「入院が必要なら、すぐ救急車を呼べばいいのではないですか」 患者さんやご家族からすると、そう思われるのは自然なことかもしれません。 具合が悪い。家では見られない。先生も入院が必要だと言っている。それなら、救急車を呼んで病院へ行けばよい。まー、表面だけを見ると、非常に単純な話に見えます。 しかーし、実際の緊急入院は、それほど単純ではありません。 実は、医師は、患者さんの前で診察をしながら、緊急性と重症度を考え、疑われる病気を考え、もともとの生活状態と今の状態を比較しています。そのうえで、どの病院にお願いするのがよいのか、どの方法で移動するのが安全なのか、何時までに到着すれば必要な検査を受けられるのかを同時に考えています。 今回は、クリニックから緊急入院をお願いするときに、私たちが何を考えているのかを書いてみたいと思います。 まず考えるのは「緊急性」と「重症度」です 患者さんを診たとき、まず考えるのは緊急性と重症度です。当然です。 次に、どのような病気が起きている可能性があるのかを考えます。そして、それと同じくらい大切なのが、もともとのADL、つまり普段どの程度動けていたのかという情報です。 例えば、同じ肺炎でも、普段どおり歩けて、食事が取れて、酸素の値も保たれている人であれば、外来治療ができる場合があります。一方で、熱はそれほど高くなくても、立ち上がれない、食事が取れない、トイレに行けない、家族だけでは介助できないという状態であれば、自宅に帰ることが難しくなります。 つまり、病名だけで入院を決めているわけではありません。病気の重さと、その人が生活を続けられるかどうかを一緒に考えています。 肺炎ではA-DROPという重症度判定の目安があります。心不全では、酸素化が保たれているか、呼吸苦が強くないか、動悸や息切れによって日常生活ができなくなっていないか、といった点を見ます。 ただし、どの病気でも、点数だけで決められるわけではありません。 検...

今日は子どもの2者面談のために小学校まで歩いていきましたが、暑くて溶けそうになりました。さて、今回は日経新聞からのニュースですね。 最近、財務省の財政制度等審議会が「病院や診療所の窓口業務にかかる費用を、公的医療保険の対象外にできないか」という提案をした、という報道がありました。 https://www.nikkei.com/article/DGXZQOUA152KP0V10C26A7000000/ 簡単に言うと、 診察や検査は保険診療 受付・予約・会計などの窓口業務は自己負担 に分けられないか、という話です。 ニュースとしては地味ですが、私はかなり大きな論点だと思っています。医療関係者もまあまあ反応していたと思います。しかも、「病院の受付の費用を別に払うくらいなら数百円でしょ？」という話では済まない可能性があります。 今日は、現場で診療している立場から、この提案をどう見ているのかを書いてみます。こういう話題は二木先生のゼミや資料を見ているとかなり危機感を覚える内容なんですよね。 COI：私の考え方はかなり二木先生のバイアスを受けています 財務省の提案は、そんなにおかしい話なのか？ まず、公平に言うと、財務省の問題意識自体は理解できます。社会保障費は増え続けています。現役世代の保険料負担も重くなっています。「可能な限りサービスを診療報酬の外に出したいぃぃぃぃぃ！！！」という疑問は、財政を考える立場として自然です。 また、オンライン診療では「システム利用料」を患者さんから別途徴収できるようになりました。それなら、対面診療の窓口業務も同じように考えられるのではないか、という理屈です。 ここまでも、筋の通っている（かもしれない？）議論です。→後述 ただ、私も「医療費を抑える努力は不要だ」とは思っていません。問題は、その次です。 一番違和感があるのは「受付は診療ではない」という前提 報道を読んでいて、私が一番引っかかったのはここでした。「窓口業務は診療行為そのものではない」たしかに、受付で聴診器を当てるわけではありません。採血をするわけでもありません。 でも、現場で働いていると、受付業務を「診療とは無関係」と言われると、かーーーーなり違和感があります。多くの方が想像する受付は、保険証を確認する、受付番号を渡す、会計をする、くらいかもしれません。しかし実際には、もっと複雑です...

厚生労働省が示している 「地域医療構想ガイドライン」 を読みましたー。計81ページ…。勿論関係あるところだけです！全部読んでいません！前回のブログは、そのガイドラインを作った厚生労働省の医療技官の講演をベースにしています。今回のブログはガイドラインそのものについてです。内容が一緒なので被るところもありますが、ご容赦ください。 「地域医療構想ガイドラインでは、2040年に向けて、高齢者の救急搬送の増加や複数の慢性疾患を抱える患者の増加を見据え、急性期から回復期、在宅医療まで切れ目のない医療提供体制を構築することが求められています。」 最初に結論を言うと、私は 方向性には賛成 です。 少子高齢化が進み、医療や介護を取り巻く環境が大きく変わっていくことは間違いありません。地域全体で支え合う医療へ移行しようという考え方も、その方向性自体は正しいと思っています。 ただ、現場で日々診療をしている立場から読むと、少し気になることがありました。 率直に言えば、 「現場のリソースを少し（かなり？）楽観視しているのではないか。」 そんな印象を受けました。ということで、私の評価を100点満点で表現すると、ガイドラインの方向性：80点、実現可能性：40点というのが正直な感想です。 現場は「やりたくない」のではなく「できない」 地域医療構想では、在宅医療の充実、高齢者救急への対応、地域連携の強化、オンライン診療、医療DXなど、多くの取り組みが示されています。どれも必要なことです。 問題は、 「誰がやるのか」 という部分です。医師不足だけではありません。看護師も足りません。介護職も足りません。ヘルパーはさらに深刻です。数年前までは「ケアマネジャーが見つからない」と言われていましたが、最近では「ヘルパーが見つからない」という話を聞くことが圧倒的に増えました。 制度はあります。でも、その制度を動かす人がいません。この状況は、行政資料だけではなかなか伝わりません。昔々、国民保険 ガイドラインの記載内容と現実的な状況を見てみましょう 「医療機関、介護事業者、行政など、多職種・多機関が連携し、地域全体で医療と介護を支える体制づくりが必要とされています。」  問題は、『連携しましょう』ということではなく、『連携する人材が足りない』ことです。 「医育機能については、大学病院などが中心となり、地域医療...

 「2040年の地域医療はどう変わるのか。」 厚生労働省が示した「新たな地域医療構想」 は、単なる制度改正ではありません。人口減少、高齢化、人手不足、DX・AIの普及など、社会そのものが大きく変化する中で、日本の医療をどう維持していくかという国家レベルの方向性です。 この地域医療構想の作成に関わった厚生労働省医務技監の講演の記事がm3に乗っていました。特に印象的だったのは、「医療者の考え方そのものが、改革の成否を左右する」という視点でした。 これまで医療政策は「病床をどうするか」「診療報酬をどうするか」といった制度設計が中心でした。しかし今回は、「医療者や患者のマインドセット」まで踏み込んで議論されています。制度だけではなく、人の考え方まで変えなければ2040年の医療は維持できない。そのような強いメッセージでしたが…。 今回のブログは地域医療構想を読んで大きな雑感について、です。細かいツッコミは次のブログかな？ 「高齢者が増える時代」は終わらず、「働く人が減る時代」が始まる これまで日本の医療は、高齢者の増加に対応することが最大の課題でした。しかし2025年以降は状況が徐々に変わります。本当の問題は、高齢者が増えることではありません。医療や介護を支える「働く人」が急速に減少していくことです。 つまり、「患者が増える」ではなく、「支える人がいなくなる」ことが最大の課題になります。限られた人数で、より多くの患者さんを支えられる体制づくりが必要になります。 そのためには、厚生労働省の言う通りDX、AI、ICT、業務効率化が重要になります。ただし、重要なのは「何でもAI化すること」ではありません。AIやDXは、人がやらなくてもよい仕事を減らすための道具です。例えば、情報整理、書類作成、データ入力、スケジュール管理などは積極的に効率化できます。 一方で、患者さんの言葉を整理し、本当の困りごとを言語化すること。人生の優先順位を一緒に考えること。悲しみや不安に寄り添うこと。こうした共感を必要とする仕事は、人だからこそ担える役割です。 AIは優秀なアシスタントにはなれても、「一緒に悩む仲間」にはなれません。これからは、人にしかできない仕事へ医療者の時間を集中させることが重要になると考えています。 外来中心の医療から、地域全体を支える医療へ 2040年に向けて最も変化するのは...

先日、 佐賀大学総合診療部 の同門会に参加してきました～。 この同門会は、佐賀大学総合診療部に縁のある医師が集まる会です。今回は初代から4代目までの教授がそろい、私自身がお世話になった2代目小泉俊三教授・3代目山下秀一の教授とも久しぶりにお話しすることができました。 普通の学会では最新の研究や診療について議論することが多いのですが、同門会では少し違います。同じような環境で学び、それぞれ異なる道を歩んできた先生方が、自分たちの経験や考えを語り合う場です。診療技術だけではなく、「医師としてどう成長してきたか」「どんなことを大切にしてきたか」といった話を聞ける、とても貴重な時間でした。 今回、最も印象に残ったのは、教授の先生方が口をそろえて「教育に携われて良かった」と話されていたことです。（まあ、当然といえば当然） 私は教授という立場の方であれば、研究や論文、学術的な成果について語られるのではないかと想像していました。しかし実際には、後輩を育て、多くの医師の成長を見届けてきたことを、何よりの喜びとして話されていたのです。 更に、「医師として一番大切なことは何だと思いますか？」という少し抽象的な質問をしてみました。この質問、こんなところじゃないと聞けないですよね。博識な教授から「難しい質問だね」と笑いながら答えていただきました。博識な教授に難しい質問と言わせてしてやったり感を勝手に持ちましたが。 なんとお二人とも、論文の数や肩書きではなく、「臨床医として誠実であること」が何より大切だということです。表現はお二人とも違いましたが本質はそこだと勝手にまとめました。 患者さんの話を丁寧に聞くこと。困っている人に手を差し伸べること。責任を持って最後までフォローすること。そうした一つひとつの積み重ねこそが、医師として最も大切なのだと改めて感じました。 私自身も今回の同門会を通して、改めて心に留めたいとじーんと思いました。どれも特別なことではありません。しかし、こうした積み重ねが医療の質を支えているのだと思います。 また、今回の同門会では、診療そのものよりも「教育（哲学も含む）」や「組織づくり」について考える機会が多くありました。患者さんからは見えにくい部分ですが、クリニックが良い医療を提供し続けるためには、診療技術だけでは十分ではありません。 スタッフが学び続けられる環境をつくること...

湿布は、本当に簡単な話なのか 最近、「湿布を保険でどこまで出すのか」という話題が出ています。 市販薬と似た薬、いわゆるOTC類似薬について、保険給付を見直すという議論です。報道では、OTC類似薬について薬剤費の一部を追加で患者さんに負担してもらう制度案や、日常的に医師が使用を指示している湿布などは対象外にする案が出ているようです。 これに対して、ネット上ではいろいろな意見があります。 「湿布くらい自分で買えばいい」 「医療費のムダではないか」 「いや、慢性的な痛みがある人には必要だ」 「薬局で買うと高いから困る」 まー、どの意見も、ある程度は分かります。っていうか、まぁ根治的ではないですからね。気持ちは分かります。ただ、地域の診療所で実際に患者さんを診ている立場からすると、湿布の話は、そんなに単純ではないんですね。 「湿布はムダか、ムダではないか」 この問いだけで考えると、たぶん大事なところを見落としていると思うんですよ。 事件は会議室で起きていない 医師は盲目的に湿布を出しているわけではないってこと、ここはお伝えしたいところです。医師は、何も考えずに湿布を出しているわけではありません。もちろん、昔ながらの流れで「いつもの湿布をください」と言われて、そのまま処方されている場面も、あると思います。そこは否定しません。 ただ、少なくとも現場では、「この痛みは湿布でよいのか」「飲み薬の痛み止めの方がよいのか」「胃腸や腎臓への負担はどうか」「高齢の方で内服薬を増やす方が危なくないか」「そもそも骨折やがんなど、別の病気が隠れていないか」そういうことを考えながら処方しています。 湿布は軽く見られがちですが、医師にとっては「痛みをどう扱うか」という医療の一部です。そして、痛みを抑えることも医療の一つです。 根本的に病気を治す薬だけが医療なのか、というと、そうではありません。 いや症状緩和しないと、患者満足度は極めて下がります。結果、医療への不信感も強まります。医療不信になると、医師の声より、検査の結果を信じるようになります。 湿布を出さない方がいい場面もある 実際の診療では、湿布を出さない方がよい場面もあります。例えば、何年も同じ場所が痛いと言っている方に、ずっと湿布だけを出していると、本当の原因を見逃すことがあります。 骨折、神経痛、関節の炎症、がんの骨転移、感染症など、痛みの...