みんなの健康ステーション：佐賀のプライマリ・ケア最前線

施設看護師と訪問看護師、「見ている景色」が少し違う はーい、今回は施設看護師さんと訪問看護師さんの話ですね。在宅医療をやっていると、やっぱりこの2つの立場って、ちょっと見てるものが違うなあと感じることがあります。 もちろん、どっちが正しいとか間違ってるとかではないんですよ。役割が違うので、優先順位が変わるんですね。 例えば、施設看護師さんって、ある意味「全体最適」を見ています。 施設全体が安全に回るか。 他の利用者さんとの兼ね合いはどうか。 夜勤体制で回るのか。 職員配置はどうか。 そういう、“システム全体”を見る視点が強い印象があります。 一方で、訪問看護師さんは、比較的「局所最適」に近いです。 この患者さんにとってベストは何か。今この人に必要なケアは何か。 そこをかなり深く見ていく。 なので、両方とも患者さんを見ているんですが、見ている角度が違うんですね。で、その違いが時々、「なんかズレてるな」に見える。 でも、個人的には、そのズレを責めるより、「どこに落とし所を作るか」を考えた方が、結局みんなハッピーなんじゃないかなと思っています。 連携がうまいチームは、「否定」から入らない 現場を見ていて、「この訪問看護ステーションさん、連携うまいな」と感じるところってあります。そういうところは、ブラッシュアップは求めるんですけど、頭ごなしに否定しないんですね。 「あんたたちの看護、何なの？」みたいな言い方は、まずしない。入院でもありますよね？「このケアで褥瘡できたんじゃない？」みたいな感じ。まー、当然と言えば当然なんですが、でも忙しい現場だと、つい感情が先に出ることもあります。 ただ、結局それって、相手のモチベーションを削るんですよね。で、モチベーションが削られると、患者さんに返っていく。 だから、うまいチームって、「患者さんとのコミュニケーション」だけじゃなくて、「チームとして最大限アウトプットを出すためのコミュニケーション」を考えてる感じがあります。 ここ、かなり大事だと思っています。 施設側から見えにくい訪問看護 施設看護師さん側が、もう少し訪問看護を柔軟に使ってもいいのかな、と思うことはあります。もちろん介護保険や制度上の制約はあります。 でも、「このケア、そちらでできませんか？」「ここ、少し協力できませんか？」みたいな相談は、もっとしてもいい気がしています。 訪...

佐賀大学で在宅医療の講義をしてきました 先日、佐賀大学で在宅医療についての講義をしてきました。対象は医学部4年生の学生さんたちです。去年は5年生向けだったんですね。なので、ある程度病棟実習を経験していて、「臨床ってこういう感じか」というイメージがあった状態でした。ただ、今回は4年生です。まだ病棟実習もこれから、という学生さんも多くて。そもそも「臨床って何？」みたいなところからスタートだったと思います。 なので今回は、「在宅医療とは何か」を説明するというより、まずは“イメージを持ってもらう”ことをかなり重視しました。 AI時代だからこそ、「リアリティ」重視 今って、AIもありますし、PDFや教科書があれば、ある程度の知識は解説してくれる時代なんですよね。だから逆に、「現場の空気感」とか、「実際どう困るのか」とか、「何が教科書通りにいかないのか」みたいな部分は、人間が伝える意味がまだ大きいと思っています。 なので講義でも、できるだけ具体例を入れました。 例えば、「在宅でエコーを使う時って、病院みたいに綺麗にはいかないですよ」という話。 病院の検査と、在宅の検査は違う 講義の途中で、学生さんから「在宅ではどんな検査ができますか？」という質問がありました。これは結構反応が良かったですね。 在宅でも採血やエコーなど、ある程度の検査はできます。ただ、病院みたいに“条件が整っている検査”ではないんですよね。 例えば、ベッドの高さが合わない、患者さんが息止めできない、難聴で指示が聞こえない、痛みで体位変換できないみたいなことは普通にあります。教科書だと「息を止めてください」で終わるんですけど、現場だとそうはいかない。 そういう、“リアルなズレ”を感じてもらえたのかなと思っています。 在宅医療は、「終末期医療」だけではない たぶん、学生さんもそうですし、地域の方もそうなんですけど。在宅医療って、「がんの終末期」「家で看取る医療」というイメージが強いと思うんですね。テレビの在宅医療はそんな話も多いですからね。もちろんそれもあります。 ただ、実際には慢性疾患の管理がかなり多いです。 高血圧、糖尿病、認知症、心不全、脳梗塞後、パーキンソン病、COPDなどなど。むしろ、“長く付き合う医療”という側面の方が強いかもしれません。なので、「通院が大変になってきた」「タクシー代がかなり負担」「家族の...

  今の町医者モデル、20年後はかなり消えていると思います。 AI診断の精度が上がり、薬が配送され、軽症外来の多くがオンラインで済むようになれば、今みたいに“近所で薬を出すだけ”のクリニックはかなり要らなくなる。 残るのは在宅、重症、専門性、地域中核との接続を持つところだけです。… — 中田賢一郎/さくらライフグループ代表/医師x僧侶x経営者/ (@n_kata) May 3, 2026 最近、こんな内容の投稿を見かけました。 「AI診断が進み、薬が配送される時代になれば、“近所で薬を出すだけ”のクリニックはかなり減る」 まー、これは正直、かなり本質を突いていると思います。中田先生は先見性のある投稿が多いですよね。時々トゲがありますが…。 実際、医療の世界でもオンライン診療は広がっていますし、AIによる診断補助も急速に進歩しています。軽い風邪や花粉症くらいなら、「病院に行かずに済む」方向へ進むのは、おそらく自然な流れなんでしょう。 ただ、その一方で。じゃあ本当に、近所のクリニックはいらなくなるのか？というと、個人的には少し違う気もしています。 当然「薬だけください」という受診はある 高血圧のお薬。いつもの胃薬。湿布。花粉症。 もちろん、それ自体を否定するつもりはありません。ただ、個人的には「薬を出して終わり」という感覚では診療していないんですね。 例えば今日の外来でも、高血圧で通院されている患者さんに、がん検診の話をしました。本来、高血圧の診察と、がん検診は直接関係ありません。ある意味、余計なお世話かもしれない。でも、「何を受けた方がいいんですか？」という質問があれば、やっぱり答えます。 骨粗しょう症。ワクチン。体力低下。ダイエット。遠方に住む家族の介護相談。 こういう話、実はかなり多いです。 なので、「かかりつけ医」というより、“健康の相談窓口”に近いのかもしれません。 AIでは難しい領域は、まだかなり残っているし、数字では説明できない「なんかおかしい」もある AI診断って、これからもっと伸びると思います。実際、かなり優秀です。ただですね。現場をやっていると、「データ化しにくい違和感」って結構あります。 例えば。 検査も問題ない。見た目もそこまで悪くない。でも、なんか重症感がある。「あれ、ちょっと変だな」と思って採血すると、肝機能がものすごく悪かった、みた...

ネットで調べるほど、不安になることがありますよね。 「この症状、ただの風邪かな」と思って検索したのに、気づいたら重い病気ばかり出てきて、不安になってしまった！しまったぁ！なーんて。 元々不安になりやすい人は特にこの傾向にあります。（全般性不安障害が隠れているかも！？） 特に最近は、ネットの情報量が多いですし、AIも発達してきていますから、今後は「AIに相談したら逆に不安になった」というケースも増えていく気がしています。 もちろん、ネットやAIが悪いわけではないんです。ただ、人間ってどうしても不安になると、“悪い方”に引っ張られやすいんですね。 逆に、あまり気にしないタイプの人は、意外と遠回りしません。でも、心配しやすい人ほど、情報を見れば見るほど「もしかして重大な病気なんじゃないか」となってしまう。 そうすると、症状そのものを冷静に観察できなくなることがあります。 「このくらいで受診していいのかな？」問題 これは本当によく聞かれます。「この程度で病院に行っていいんでしょうか？」っていう質問ですね。で、個人的には、あまり“明確な線引き”はないと思っています。例えば風邪でも、きつければ受診していいと思っています。症状って、医学的な重症度だけじゃなくて、“本人のつらさ”も大事なんですよね。 一方で、知識不足によって不安になっている場合は、判断基準をお伝えできることがあります。最近よく使うのは、「 抗微生物薬適正使用の手引き 」を患者さんに案内することが多いですね。 医療者が見ているポイント 例えば、医療者はこんなところを見ています。 ・熱の高さ ・脈拍 ・呼吸状態 ・水分が取れているか ・食事ができるか ・意識状態 ・経過がどう変化しているか 特に「経過」は皆さん意識されていませんが、かなり大事です。半日で悪化しているのか。1日様子を見て改善しているのか。同じ38度でも、“昨日より悪い”のか、“少し楽になっている”のかで意味が変わります。 んで、実は情報だけでは解決しないことがあります ここ、結構大事です。患者さんの中には、情報が欲しい人もいます。でも実際には、「情報」ではなく「安心」が必要な場合も多いんですね。つまり、「知識が足りない」のではなく、「不安が強い」というケースです。そういう時って、ネット記事を10本読んでも落ち着かなかったりします。 でも、診察して、「今の...

施設の患者さんが「なんとなく変だな」って思ったこと、ありますよね。バイタルはそこまで悪くない。でも、なんか違う。で、電話するじゃないですか。クリニックや病院に。あ、入院中の患者さんでもありえますよね。主治医に電話する。 そしたら、「呼吸数は？」「食事量は？」「その所見どうですか？」って聞かれて。あー、そこ見てなかったな…って。で、もう一回確認して、また電話して。あれ、これ一回で終わったんじゃない？って。 こういうの、現場ではわりと普通に起きてますよね。 そんなときのフィジカルアセスメント 入院とは違って、在宅とか施設って、検査がすぐできないんですよね。だから、頼れるのは「問診」と「フィジカルアセスメント」。 ただ実際には、 忙しくて一部しか見れていない 思い込みで必要な所見を取り逃している 情報が足りず、医師とのやり取りが増える こういう状態、結構あると思います。忙しい現場ほど、系統立てたアセスメントが崩れやすいんですよね。 フィジカルアセスメントと情報共有の難しさ 施設で「なんかおかしい」と思って連絡したケース。でも、必要な情報が揃っていなくて、結局やり取りが長引く。 あるいは、在宅クリニックの看護師さんがドクターに報告したときに、「それで、呼吸数は？」「浮腫は？」って聞かれて、「あ、そこ取れてませんでした」みたいなこと。 これ、誰でも一度は経験あると思うんですよね。 あともう一つ。バイタルは正常だけど、なんか違和感があるケース。高齢者だと特にそうで、「異常だけどいつも通り」なのか、「いつもと違う異常」なのか、この判断が難しい。 ここが、フィジカルアセスメントの本質的に難しいところだと思っています。 スクフィジしようぜ すぐ略するの止めたほうが良いですよ。高校生じゃあるまいしと言われそう。ですが、じゃあ何が大事かというと、結論はシンプルで。 フィジカルアセスメントは「スクリーニング」として使う、です。 つまり、 まずは一通り、抜けなく見る 引っかかったところを深掘りする 重症度を判断する この流れ。 若い頃って、どうしても「異常を当てにいく」んですよね。でも実際は逆で、「異常はない前提で全部見る」ほうが精度は上がる。 これを教えてくれたのは好生館の某F先生。口頭で教えてもらったわけではないんですが、診察についていくと必ず全身診察してるんですよ。もう20年も前なのに...

「先生が変わると不安なんです」これ、外来でも在宅でも言われますね。あの、正直に言うと、その感覚はすごく自然だと思います。ずっと同じ医師に診てもらう安心感、ありますよね。 都会では、主治医制ではないと訪問診療のクリニックを変えるところもあるようです。逆に働き方改革や女性医師の増加、働き方の多様性の増加が原因で「チーム医療」でないと働き手がいないという時代でもあるようです。 そのチーム医療って最近よく聞きませんか？本当に“一人の医師に依存すること”が、長期的に見て一番安定しているのか？少し考えてみましょう！ 実際の行動として多いのは、「この先生じゃないと嫌だから、他は受診しない」という選択です。これ、短期的には合理的なんですが、長期で見ると少しリスクがあります。 例えば、 その医師が休んだときに対応できない 情報が属人化してしまう 別の視点が入らない 医療って、どうしても不確実性が残る領域なので、一人に集約しすぎると“揺らぎに弱い構造”、（≒緊急時に弱い構造）になりやすいんですよね。 主治医制の強みと弱み 現場にいると、これを強く感じます。医師も人間なので、インフルエンザにもコロナなりますし、入院が必要になることもあります。いわゆる「医者の不養生」ですね。そのときに、「この患者さんのことは自分しか分からない」状態って、正直かなり不安定です。 一方で、主治医が長く関わっている患者さんの“背景”や“価値観”は、カルテだけでは完全に再現できません。 ここは難しいところで、 属人的な強み 属人的なリスク 両方が同時に存在しています。 チーム医療の本質 チーム医療の本質は、単に人数を増やすことではありません。いくつかのポイントに分解すると整理しやすいです。 まず、複数の視点。 同じ症状でも、総合内科と循環器内科では見立てが変わることがあります。これはブレではなく、解像度の違いです。たとえると、天気予報に近いですね。東から見るのか、西から見るのかで、雨の予測が少し変わる。情報が多いほど、全体像は立体的になります。 次に、ミスの低減。 複数人で確認することで、単純に見落としは減ります。ただし、その代わりにコミュニケーションコスト（時間・手間）は増えます。なので重要なのはバランスです。 そしてもう一つ。 今は電子カルテの普及で、医療情報そのものはかなり共有しやすくなっています。 むしろ...