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病気が治らない理由は体だけじゃない——疾病利得と自立の話

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「体調が悪い方が都合がいいかも」って、ふと思ったこと、ありませんか。 まー、言いにくい…いや言いにくくもないんですけど、僕はあります。 20歳くらいのとき、部活のラグビーで足を骨折して入院したんですね。4週間くらい。 で、これがね、びっくりするくらい楽で。「あ、なんか、のんびりできる…これ、いいな」って思っちゃったんですよ。 もちろん、ケガはしたくないんですけど、でも「休める理由ができた」っていう意味では、どこかホッとしていた。この感覚、ちょっと引っかかりませんか。 余談ですけど、ラグビーやっているやつで辞めたいと思ったことがないやつは偽物か本物です。 毎日、毎日僕らは鉄板の~ 日常がきつすぎると、どうなるか。 休む理由がほしくなる やらなくていい状態に逃げたくなる 無理しなくていい環境を求める で、その結果として、「不調」という形で表現されることがあります。これ、病気がウソだという話ではないです。ただ、“行動としての意味”を持っていることがある、という話です。 犯人は…キミではない!! 現場でよく感じるのは、こういうケースです。「治ったら困る環境が待っている人」は、回復が遅い。 例えば、 退院したらすぐ仕事復帰 家庭での負担が大きい 人間関係がしんどい こういう場合、体は回復していても、どこかで“戻りたくない”という力が働きます。 腰痛やめまいでもよくあります。腰痛も精神状態が悪いと長期化するって論文もあります。検査では問題が少ないのに、症状が長引く。これ、体の問題というより、環境とのミスマッチが強いケースですね。 正直に言うと、「症状が問題なんじゃなくて、環境が問題だな」と感じることは、少なくないです。 疾病利得 ここで出てくるのが「疾病利得」という考え方です。 簡単に言うと、“ 病気でいることで、何かしらのメリットを得ている状態 ”です。 Wikiによると… 病いであることから得られる利益。フロイトによれば、心的な苦痛を回避するために内的葛藤を抑圧し、その結果神経症のような症状へ逃避する第一次疾病利得(primary gain)と、疾病であることで周囲の者や社会から同情・慰め・補償などを得る第二次疾病利得(secondary gain)とに分けられる。精神療法では、これら疾病利得に由来する抵抗を解決し、患者の自我がふたたび現実に立ち戻れるようにすることが治療目...

家で治すという選択肢:入院関連障害とHospital at Homeを知る

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「入院させた方が安心ですよね」って、かなり自然な感覚だと思うんですよね。在宅医療を経験してみると、この感覚に多様性が生まれるんですよ。自分も入院という環境しかしらなかったし、在宅医療での治療成績も分からなかった。 僕ら医療者でも、ふとそう思う瞬間ありますし。家族としてだったら、なおさらだと思います。 ただ一方で、こういう違和感もあって。「入院したら元気がなくなった気がする」っていう話、聞いたことないでしょうか? じゃあこれ、どっちが正しいのか。そもそも「家で治す」って現実的な選択肢なのか。今回はそのあたり、現場ベースで少し書いてみます。 入院関連障害=入院による悪影響 実際の現場で起きていることをシンプルに言うと、 不安になると入院を選ぶ でも入院すると動かなくなる 結果として弱って帰ってくる この流れ、かなり多いです。 特に高齢の方だと、75歳を超えるとかなりの割合で、80歳を超えると半分近くの方で、入院をきっかけにADLが落ちると言われています。半分近くだからかなり多いってより、入院すると弱るって考えてたほうが良いかと思います。 つまり、「安全のための入院」が、別のリスクを生んでいる構造があるんですね。 ちゃんと英語の論文もございます。分かりやすそうなのが→Kenneth E at el. Hospitalization-associated disability: JAMA. 306(16):1782-93.2011ですね。 「助かる人はどこでも助かるし、難しい人はどこでも難しい」 これはかなり率直な話になりますが。急性期病院で働いていたときの感覚として、高齢者の急性疾患については「助かる人はどこでも助かるし、難しい人はどこでも難しい」というのが、一定数あります。 医者として、役にたってないんかい!と自らツッコみたくなりますが。まあ対症療法、きつさはだいたい取れます。でも、予後については、もちろん極端な言い方なんですけど。 例えば、一度は回復したけど食事が取れず、数ヶ月で亡くなるケース。あるいは、寝たきりに近くなって帰ってくるケース。 これは珍しくないです。と言うよりギリギリで連れ込まれた患者さんの7割はこれ。1~2割が元気で何も変わらず帰れる。1~2割がそのまま亡くなる。 あともう一つ大きいのが、家族の不安です。 本来は在宅で対応できたかもしれないケースでも...

直美は悪なのか?保険医から見たキャリアの現実と違和感

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最近ですね、研修医が終わったタイミングで、そのまま美容医療に進む、いわゆる「直美」と呼ばれるキャリアが増えてるって言われてますよね。クリニックで働いているとあんまりそんな感じはしないのですが。 あの、これって良い悪いの話、単純じゃないなと思っていて。「自分の人生なんだから好きにすればいいじゃないか」っていう感覚もあるし、でも一方で、何か引っかかる感じもある。 じゃあこの違和感って何なんだろう?今回はそこを、ちょっと整理して(可能な限り)、現場の感覚ベースで話してみようかなと思います。 直美って? 行動としてはシンプルで、「研修終了 → 保険医療には進まず → 美容医療へ」この選択が増えている。 理由も、まあある程度は想像つきますよね。生活習慣病って自己責任っぽく見える部分があるとか、高齢者ばかり診る構造とか、あとは…まあ正直、時間あたりの収益性、いわゆるコスパですね。今の時代、ここはかなり重視される。ただ、この行動が増えたときに、個人としては合理的でも、医療全体としてどうなのか、という視点はあまり語られていない気がします。 まーいいんじゃない? 正直に言うと、個人的には美容に行くこと自体に強い否定はないです。自分の人生なので。ただ、違和感がゼロかというと、そうでもない。 一番大きいのは、キャリアの可逆性ですね。つまり、あとで戻れるかどうか。 総合診療をベースにしていると、内科、救急、在宅、産業医、開業、ホスピタリスト…かなり選択肢が広いんですよね。 一方で、美容に特化すると、その後のキャリアチェンジは、体感としては難しくなる印象があります。 あともう一つ、これはあまり言われないんですけど、教育の問題もあります。 医療教育って、かなりボランティアに近い側面があって。上の世代が時間と労力を使って育てている。でも、その人たちがすぐ別の領域に行ってしまうと、「あれ、これって何のためだったんだろう」という感覚になることもある。 これは感情論かもしれませんが、現場では普通に起きていることです。 美容医療の構造的弱み 少し構造の話をすると、保険医療は「ニーズ」、美容医療は「ウォンツ」に近いです。 つまり、保険医療は「ないと困る」美容医療は「あると嬉しい」この違いは大きい。 例えば経済環境で見ると、保険医療はデフレに強い。美容医療はインフレに強い。ここ数年はインフレなので美容が伸び...

「値上げできない医療」が直面している現実と、それでも続ける理由

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フレーフレーインフレー 最近ですね、あの、ガソリン代とか、日用品とか、じわじわ上がってるの、感じてますよね。まー、ニュースでは「中東情勢」とか言われても、正直、どこか遠い話にも聞こえるんですけど。 でもですね、あれ、実は結構、日常に直結していて。で、その影響って、医療にも普通に来てるんですよね。あんまりこういう話って、クリニック側からは出てこないと思うんですけど、ちょっと今日は、そのインフレやら石油価格上昇の話をしてみようかなと思います。 たとえばですね、普段クリニックに来るときって、「いつも通り診てもらえる」っていう前提で来てると思うんですよ。でも、その「いつも通り」を維持するコストが、今けっこう崩れてきてます。 行動でいうと、 訪問診療で患者さんの家に行く 医療物品を仕入れる スタッフを確保する こういう、当たり前にやっている動きの一つ一つが、地味に、でも確実にコスト増になっています。 ただ、ここで一つ問題があって。医療って、基本的に「値上げできない」んですよね。 地味に効く… あの、例えばですね。訪問診療。 ガソリン代って、制度上は患者さん側に請求する形なんですけど、これ、当院では「固定」なんですよ。つまり、ガソリンが上がったからって、「今月から交通費上げますね」って、簡単にはいかない。で、結果どうなるかというと、上がった分は、クリニック側が吸収する形になります。 これ、地味なんですけど、結構効いてきます。 あと、物品ですね。医療材料。これも運送コストの影響を受けるので、普通に上がってます。正直、「あれ、これ前もっと安くなかったっけ?」っていうの、現場では頻繁に起きてます。 価格転嫁できず… ここで少し整理すると、医療機関のコストって今こういう状態です。 ガソリン代:上昇 医療物品:上昇 人件費:上昇 光熱費:上昇 ま、ほぼ全部上がってます。でも、これってどこの世界線もおんなじですよね~。 そして違うのは!収入にあたる診療報酬はどうかというと、例えば数%の改定があったとしても、インフレには全く追いついていません。 例えばガソリン。150円が155円になるレベルじゃなくて、もっと上がってるわけですよね。なので、今回診療報酬「3%上がったからOK」では、全然ない。 あと、あまり知られてないですが、医療って消費税を患者さんから取れない構造なんですね。でも、仕入れには...

「平凡を非凡に生きる」―医師織田正道先生の受賞から考えた、これからの医療と私たちの役割

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お世話になった織田正道先生の受賞パーティーに参加してきました!「お祝いのパーティー」と聞くと、どこか身内感のある、少し閉じた場をイメージしていました。 でも実際に会場に入った瞬間、あ、これはちょっと違うなと。いや、ちょっとではないな。かなり違うな…と。 まず目に入ってきたのが、お祝いのお花です。1列じゃなくて、2列で、しかも角を曲がってもずっと続いている。…どれだけの人が織田先生を祝いたいと思ってるんだろう?そう感じたところから、今回の祝賀会が始まりました。 医療機関から選ばれる医療機関 多くの方は「近いから」「なんとなく安心そうだから」といった理由で選ばれると思います。それ自体は自然なことです。ただ一方で、「本当に信頼できる医療機関かどうか」を判断する材料って、意外と少ないんですよね。 この先生は地域からどう見られているのか どんな人たちと関わっているのか どれだけ長く信頼を積み上げてきたのか こういった部分は、普段の診察だけでは見えにくい。今回の場は、そういう“見えない信頼”が可視化された場だったように思います。 参加されていた方々も印象的 県知事の方や企業の代表の方、医師会の先生方など、本当に幅広い。正直、場末のクリニックの自分がここにいていいのか!?と少し戸惑うくらいの空気感でした。 あとは、ちょっとした驚きでは医療のパーティーに、これだけ多くの政治家の方が来ている。これは今まであまり見たことがなかった光景でした。ただ考えてみると、医療って行政と切り離せないものでもある。近すぎても良くないし、遠すぎても機能しない。 その「距離感」をどう保つか。現場にいながら、改めて考えさせられる場面でした。 今回、強く感じたのは「信頼の積み上げ方」です 特別なことをしている(いや、織田正道先生は特別なこともされていますが…大切なことは…)、というよりはむしろ逆で、 人とのご縁を大切にする 頼まれたことを丁寧にやる 表に見えないところで役割を果たす こういった、一見すると地味なことを、長く続けている。 医療の世界でも同じで、「目立つこと」よりも「外さないこと」のほうが、実は信頼につながります。臨床でも患者さんの期待と、提供する医療がズレない。この“ズレの少なさ”が、安心感の正体なんだと思います。 例えば、風邪で受診された患者さんがいたとします。そのときに、「話をちゃんと聞いて...

医療費の無駄は誰のせい?現場の医師が感じている“ちょっとした違和感”

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今回のテーマは医療費の無駄!です。無駄、無駄、無駄、無駄、無駄、無駄、無駄、むだぁぁぁぁ~!(イラストとオープリニングがマッチしていなーい) その検査、本当に必要ですか? これ結構よく聞かれるんですよね。「先生、この薬やめれませんか?」「先生、この検査って本当に必要なんですか?」って。で、率直に言うと、迷うことはあります。もちろん、絶対に必要な検査というのはあります。緊急性が高いとか、それをやらないと命に関わるとか、そういうケースは判断に迷いは少ないです。心筋梗塞を疑ったときの心電図とかですね。ただ一方で、「今やらなくてもいい」「やっても治療が変わらない可能性が高い」という場面も現実には多いんですね。 ここがポイント~!多くの方は「やった方が安心」と感じる。一方で医療側は「それが本当に意味のある介入か」を考える。この“安心のための医療”と“意味のある医療”の差が、結果として医療費の無駄という形で表に出てきます。ただ、これはどちらが間違っているという話ではなくて、そもそも医療の目的の捉え方が違うという構造の問題なんですね。 気づかないうちに増えている“医療の使い方” 医療費の無駄というと、過剰な高額治療や終末期医療の話をイメージされることが多いですが、実際にはもっと日常的な行動の積み重ねです。「とりあえず検査」「とりあえず薬」「とりあえず受診」。この“とりあえず”が重なることで、価値の低い医療が増えていきます。 例えば、会社から求められて受ける感染症の検査。流行を防ぎたいという意図は理解できますが、症状が軽い段階やタイミングが早すぎる場合、検査の感度や特異度の問題で正確な判断ができないこともあります。つまり、「やっているけれど、コントロールにはあまり寄与していない」という状態です。ゼロではないが、価値は低い。こういった医療は現場では頻繁に見られます。 正直、迷うことはあります 現場の感覚としては、「やるかやらないか」よりも「どのタイミングでやるか」「どこまでやるか」で迷うことが多いです。例えば、緊急性は低いが可能性は否定できないケース。検査しても治療方針が変わらないかもしれないが、患者さんの不安は強いケース。こういう場面では、医学的な合理性と患者さんの納得感のバランスを取る必要があります。 特に難しいのは“無価値ではないが低価値な医療”です。無価値なもの、例えば明らか...

ケースカンファを続ける理由。うまくいかない患者さんほど、学びが多い

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はい、2026/4月も院内ケースカンファを開催しました~!! うまくいかない患者さん、いますよね あの、ちょっと曖昧な言い方になりますけど。説明はしてるし、やるべきことも伝えてる。でも、なぜかうまくいかない方って、いますよね。手を差し伸べても距離を取られたり。こちらが関わろうとすると、スッと線を引かれる感じ。 その場では一応まとまるんですけど、あとでなんか引っかかる。あれでよかったのかな、とか。 まー、正解がある話ではないんでしょうけど。 問題は“病気”ではなく、“関わり方”で止まることがある こういうケースを振り返っていくと、病気そのものというより、「関わり方」で止まっていることが多いです。 例えば、 必要なことが続かない 情報がうまく共有されない 関係性が浅いまま進んでしまう こういった状態ですね。 で、これって単純に「やらない人」ではなくて、本人なりの理由や背景があることが多い。ただ、それが見えない。見えないまま進むと、少しずつズレていく。 この“ズレたまま進む感じ”が、一番扱いにくいところだと思います。 正直、こういうケースは消耗します 現場としては、やっぱり消耗はします。少し関係が良くなったかなと思ったら、また戻ったり。踏み込もうとすると、会話が終わったり。あの、もう少し聞ければ見えてきそうなのに、そこに届かない感じ。 で、内心では 「どう関わるのが正解なんだろう」とか、 「このままでいいのかな」とか、 揺れながら関わっていることも多いです。 きれいに整理できるケースばかりではない、というのが実際ですね。 パーソナリティは“調整する対象” カンファでよく出てくるのが、いわゆるパーソナリティの話です。ここで大事なのは、これを“治す対象”として扱わないこと。むしろ、「どう調整するか」という視点になります。 例えば、 自分でやりたい気持ちが強い 他人に任せるのが苦手 納得しないと動けない こういった特徴があるときに、正論を積み上げても、うまくいかないことが多い。なので、「正しいかどうか」ではなく、「納得できるかどうか」で考える。 この切り替えは、学びとして大きいところでした。 例えばこんな“よくある構造”です 例えば、具体的な症例というより、構造としてはこんな感じです。 本人のこだわりが強い 家族や周囲との関係に少し距離がある 医療側との情報共有が限定的 こうい...