みんなの健康ステーション：佐賀のプライマリ・ケア最前線

今日は子どもの2者面談のために小学校まで歩いていきましたが、暑くて溶けそうになりました。さて、今回は日経新聞からのニュースですね。 最近、財務省の財政制度等審議会が「病院や診療所の窓口業務にかかる費用を、公的医療保険の対象外にできないか」という提案をした、という報道がありました。 https://www.nikkei.com/article/DGXZQOUA152KP0V10C26A7000000/ 簡単に言うと、 診察や検査は保険診療 受付・予約・会計などの窓口業務は自己負担 に分けられないか、という話です。 ニュースとしては地味ですが、私はかなり大きな論点だと思っています。医療関係者もまあまあ反応していたと思います。しかも、「病院の受付の費用を別に払うくらいなら数百円でしょ？」という話では済まない可能性があります。 今日は、現場で診療している立場から、この提案をどう見ているのかを書いてみます。こういう話題は二木先生のゼミや資料を見ているとかなり危機感を覚える内容なんですよね。 COI：私の考え方はかなり二木先生のバイアスを受けています 財務省の提案は、そんなにおかしい話なのか？ まず、公平に言うと、財務省の問題意識自体は理解できます。社会保障費は増え続けています。現役世代の保険料負担も重くなっています。「可能な限りサービスを診療報酬の外に出したいぃぃぃぃぃ！！！」という疑問は、財政を考える立場として自然です。 また、オンライン診療では「システム利用料」を患者さんから別途徴収できるようになりました。それなら、対面診療の窓口業務も同じように考えられるのではないか、という理屈です。 ここまでも、筋の通っている（かもしれない？）議論です。→後述 ただ、私も「医療費を抑える努力は不要だ」とは思っていません。問題は、その次です。 一番違和感があるのは「受付は診療ではない」という前提 報道を読んでいて、私が一番引っかかったのはここでした。「窓口業務は診療行為そのものではない」たしかに、受付で聴診器を当てるわけではありません。採血をするわけでもありません。 でも、現場で働いていると、受付業務を「診療とは無関係」と言われると、かーーーーなり違和感があります。多くの方が想像する受付は、保険証を確認する、受付番号を渡す、会計をする、くらいかもしれません。しかし実際には、もっと複雑です...

「あと10分待ってくれたら、着くので開けていてくれませんか？」 「18時半になら行けるのですが…」 「（17:30に）あと15分でつきます。（着かない）」 当院にもこんなケースは時々あります。受診したい気持ちや困っていることは実際分かっていて対応したい気持ちもあるのですが…。 病院における「時間外診療」は、多くの人にとってありがたい仕組みです。特に急な発熱やケガにも対応してもらえます。しかし、ほとんどのクリニックは時間厳守で閉まってしまいます。 なんて優しくない病院って言われそうですが、これって制度設計と報酬のバランスが崩れているために「割に合わない仕組み」になっているのです。 一般の方々から見れば、「仕事が忙しいから大変」「医療は公共サービスだから夜でも空いていてほしい」という感覚があるでしょう。ですが、医療も人が働いて成り立つサービスです。人件費、家庭生活、疲労の持ち越し――。これらの現実を抜きに「時間外を開けろ」と言うのは、いわばスタッフにサービス残業を強要するのと同じことになってしまいます。 以下では、実際の人件費や診療報酬の数字を使いながら、なぜ時間外受付が採算に合わないのかを具体的に見てみましょう。 １．時間外の「残業代」を数値で考える 医療従事者を時間外に残すには当然コストがかかります。ここでは仮に医師1名・看護師1名・事務1名が残る場合の人件費を考えます。 最新の 厚生労働省統計（e-stat） によると、全国平均で概算すると以下の時給水準です。 医師：約4,500円／時 看護師：約2,000円／時 医療事務：約1,200円／時 合計で 7,700 円／時 。これが、最低限かかる時間外労働の「給与コスト」です。 そして残業代としては通常25％割増が求められます。すなわち、 7,700円 × 25％ ≒ 2,000円／時 が上乗せされる形になります。 では、時間外診療で医療機関に入るお金はどうでしょうか。現在の診療報酬体系では、時間外加算は 850円 に過ぎません。つまり、患者1人あたり850円増えるだけ。 単純計算すると、2,000円の割増を回収するには 最低2.2人の患者 が1時間に来院しなければ赤字です。もしくは受付、診察、検査、説明、処方、会計の全てを25分以内で済ませる必要があります。（本当はスタッ...

  最近、ある患者さんから「◯◯病院は待ちが長いのよ」とぼやかれました。まあ、それを言うなら「当院が空いてるのは、人気がないからですかね…？」と、冗談のひとつも言いたくなるところです（笑） 日本医療政策機構 が2024年末に実施した最新の 世論調査 が出ていました。「日本の医療制度に満足している」と答えた人が7割近くにのぼりました。これは前年（2023年）より改善している結果です。コロナ禍の混乱としてはタイムラグが大きい気もします。自分が受診する機会が少ないので、原因の推定もなかなか難しいですね。 その裏で私が目を留めたのは、「医療機関へのアクセス」や「待ち時間」に関する不満が根強く残っているという点です。 アクセスの壁──物理的な距離、そして心の距離 調査では、「かかりつけ医まで15分以上かかる」と回答した人が約6割。 とくに高齢の方にとって、これは無視できない距離です。 佐賀のような地方都市でも、高齢者の移動はだんだん難しくなっています。 タクシーの数は減り（神野タクシーさんも閉業）、免許返納後の移動手段としてバスだけが頼みの綱ですが、徐々に便数も減っています。幸い、当院は佐賀駅バスセンターがすぐそばにありますが、それでも「通うのがつらくなった」と感じる方もいます。 そんなときには、必要に応じて訪問診療も行っています。大変ですが、長年培った信頼関係を活かせることを嬉しくも思います。 受診のハードル：「医療費」「予約の取りにくさ」「待ち時間」 また、調査では「受診控え」の理由として、「医療費」や「予約の取りにくさ」「待ち時間の長さ」が挙げられていました。 医療費で意識していることは、コスパを意識して薬剤選択することも多いです。また、リスクコミュニケーションを行ったうえで、検査数をギリギリまで絞って検査を行うこともあります。 予約は、敏先生が居てくれること、平川先生が来てくれたおかげで比較的取りやすくなりました。訪問診療と外来診療を交互に行っていますので、どちらかが院内にいます。連休明けで混み合うこともありますが、予約制を活かした予習とWeb問診などを有効活用しています。 待ち時間で対策で行っているのは、予約制、シュライバー育成（70歳代）、予習ですかね。クレジットカードによる後払いシステムも検討しましたが、他のシステムとの連携が難しそ...

はじめに：「日本の医療って、待たされるよね？」という誤解 「病院って、結局どこも待たされるよね。」 そんな声を耳にするたびに、私たちは少し寂しい気持ちになります。特にお忙しいビジネスパーソンにとって、「時間を決めて予約したのに、結局待つのなら意味がない」と感じることもあるかもしれません。 でも、少し解説させてください。 “待ち時間があること”と“医療アクセスが悪いこと”は、必ずしも同じではありません。 実は、日本の医療は世界でもトップクラスのアクセスを誇ります。 実は「世界随一のアクセス大国」、それが日本 医療アクセスとは、患者が「必要なときに」「必要な医療に」「過度な負担なく」たどり着けるかを示す概念です。これは単なる利便性の話ではありません。 医療アクセスの良し悪しは、時に命を分ける要因 となります。 この点において、日本の医療は世界的に見ても特異です。特に注目すべきは、2009年に世界的に流行した 新型インフルエンザ（A/H1N1pdm09）パンデミック における日本の対応です。 たとえば日本では、患者2,070万人に対して死亡者は198人、人口10万人あたりの死亡率は0.16人でした。これは、英国（0.76人）、オーストラリア（0.93人）、米国（3.96人）と比較して圧倒的に低く、米国の約25分の1です。早期診断・治療体制の整備と、それを可能にした医療アクセスの良さが、こうした結果を支えました。 特に注目すべきは、リスクの高い 妊婦の死亡例が日本ではゼロ だったことです。 日本 ：妊婦の死亡例0人、ICU入院2人 オーストラリア・ニュージーランド ：妊婦7人死亡、ICU入院64人 米国 ：妊婦56人死亡、ICU入院280人 日本の妊婦のうち感染リスクがあった数万人に対して、 迅速な診断と治療が行われた ことが奏功しました。これは、 アクセスが良く、すぐに医師の判断と治療を得られる医療体制 があったからこその成果です。 パンデミックでは、感染初期に迅速に対応できるかどうかが生死を分けます。欧米諸国では、発症してから医療にアクセスするまで 4日以上 かかることが多く、 迅速診断キットの精度も落ちて治療も遅れがち でした（そしてその頃に薬剤を使用しても効果が薄い）。一方、日本では 発症から48時間以内 に受診する患者が多く、...