みんなの健康ステーション：佐賀のプライマリ・ケア最前線

佐賀大学で在宅医療の講義をしてきました 先日、佐賀大学で在宅医療についての講義をしてきました。対象は医学部4年生の学生さんたちです。去年は5年生向けだったんですね。なので、ある程度病棟実習を経験していて、「臨床ってこういう感じか」というイメージがあった状態でした。ただ、今回は4年生です。まだ病棟実習もこれから、という学生さんも多くて。そもそも「臨床って何？」みたいなところからスタートだったと思います。 なので今回は、「在宅医療とは何か」を説明するというより、まずは“イメージを持ってもらう”ことをかなり重視しました。 AI時代だからこそ、「リアリティ」重視 今って、AIもありますし、PDFや教科書があれば、ある程度の知識は解説してくれる時代なんですよね。だから逆に、「現場の空気感」とか、「実際どう困るのか」とか、「何が教科書通りにいかないのか」みたいな部分は、人間が伝える意味がまだ大きいと思っています。 なので講義でも、できるだけ具体例を入れました。 例えば、「在宅でエコーを使う時って、病院みたいに綺麗にはいかないですよ」という話。 病院の検査と、在宅の検査は違う 講義の途中で、学生さんから「在宅ではどんな検査ができますか？」という質問がありました。これは結構反応が良かったですね。 在宅でも採血やエコーなど、ある程度の検査はできます。ただ、病院みたいに“条件が整っている検査”ではないんですよね。 例えば、ベッドの高さが合わない、患者さんが息止めできない、難聴で指示が聞こえない、痛みで体位変換できないみたいなことは普通にあります。教科書だと「息を止めてください」で終わるんですけど、現場だとそうはいかない。 そういう、“リアルなズレ”を感じてもらえたのかなと思っています。 在宅医療は、「終末期医療」だけではない たぶん、学生さんもそうですし、地域の方もそうなんですけど。在宅医療って、「がんの終末期」「家で看取る医療」というイメージが強いと思うんですね。テレビの在宅医療はそんな話も多いですからね。もちろんそれもあります。 ただ、実際には慢性疾患の管理がかなり多いです。 高血圧、糖尿病、認知症、心不全、脳梗塞後、パーキンソン病、COPDなどなど。むしろ、“長く付き合う医療”という側面の方が強いかもしれません。なので、「通院が大変になってきた」「タクシー代がかなり負担」「家族の...

先日、総合診療医が馬鹿にされていたんです（またもXで）… 。ま～よくある話でありますが、今回のテーマは総合診療医です！ 自分は総合診療医は否定的なイメージはなくて（そりゃ認知バイアスやろ！）。逆に地域医療って、ものすごく マルチプレイヤー向きの環境 になってきているな、と思ってるんですよね～！ マルチプレイヤー医といえば総合診療医！ 総合診療医の話をするとき、「（浅く…涙）幅広く診る医者」という説明をされることが多いんですが、正直それだけでは本質を表していないと思っています。 むしろ本質は、 バラバラのものを統合する仕事 なんじゃね？と考察して考えてたところです。 地域医療の患者の多くは「高齢者」 まず前提として、今の地域医療は人口構造が完全に変わっています。日本では、だいたい 3人に1人が高齢者 です。小児や働き盛りの成人は、当然そこまで病気になりませんよね。つまり、医療の大部分を使っているのは高齢者です。 そして高齢者医療の特徴はシンプルです。 問題が1つではない（シンプルではないじゃんか～！）。 高血圧 糖尿病 心不全 認知症 骨粗鬆症 廃用症候群 こういう問題が同時に存在します。つまり、地域医療では 「単一疾患を治す医療」よりも「複数問題を整理する医療」 のほうが重要になってくるわけです。ここで初めて、総合診療医の役割が見えてきます。 専門医が作るのは「局所最適」 誤解してほしくないのですが、専門医の診療はとてもとーーーても、めちゃくちゃ重要です。 例えば 循環器医は心臓を最善の状態にする 糖尿病医は血糖を最善にする 整形外科医は骨や関節を治す それぞれの専門領域では、ベストの判断をしています。 ただ問題が起きることもあります。 それぞれがベストでも、全体がベストとは限らない。 高齢者医療ではよくこういうことが起こります。 気づいたら薬が10種類以上になっている 病院をいくつも受診している 家族も何が起きているか分からない いわゆるポリファーマシーや、医療の分断です。これは誰かが悪いわけではありません。単純に 全体を設計する役割が不在 なんです。ここで総合診療医の価値が出てきます。 総合診療医は「バランスを取る仕事」 総合診療医がやっていることって、それぞれの治療を ゼロにするわけではない 。でも 全部...

さて、今月のケースカンファです！ 2025/09/04開催予定が、急な往診が入って11日開催となってしまいました。ところが当日も急な往診が入って、また延期かぁ～と思ったところ全員戻ってきての参加になりました。 医師３人、看護師５人のバトル禁止のまろやかケースカンファですよ！ 今回のケースカンファで自分が得られた学びは、ざっとまとめると次の3点です。 多分、看護師さんは看護師さんの視点の違う学びがあるんじゃないかな？ 長年関わった人の意見の重み 担当者の固定しすぎ功罪 家族以外の介護者の余力もモニタリングする こうした気づきは、普段の診療ではなかなか表に出てこないものです。ケースカンファに参加することで、チーム全員の思考や経験を一度に吸収できるのが大きな魅力です。参加希望の方は、ぜひ次回の開催に注目してください。 ケースA：延命治療をするかどうかで意見が分かれた場合 仮想のケースですが、患者さんは高齢女性で、延命治療を望むかどうかで家族内で意見が分かれました。妻は自然な経過で見守りたいと考え、子ども世代は積極的治療を希望しました。こうした状況では、医師としては、どちらかに肩入れしにくいのですね。基本的にはキーパーソンにお話をして、家庭内で話してもらう。ただし、 長年関わってきたケア提供者の意見 を「尊重」することが非常に重要です。 自分が感じたのは、「結果論として正しかったかどうか」は後から分かるとしても、その人がどう考えてその意見に至ったかを理解すること自体が、チーム全体の学びになるのではないかと考えました。もう少し意見をシェア出来ると良かったかもしれません。ここで得られたのが学び①、「長年関わった人の意見の重み」でした。 ちなみに、このご時世パターナリズムを使用した意思決定支援は医師は苦手になってきています。説明義務違反がバズっている今日このごろですが、最近の医師はインフォームド・コンセント、意思決定支援が身についているので、「あんたは入院！！」みたいなパターナリズムな言動は不慣れでストレスで、ハイリスクだと認識するんですよね。そこはコメディカルのみなさんも知ってほしいポイントです。 ケースB：本人の希望と介護者の負担のバランス 次に、本人は「好きにさせてほしい」と考えていたケースを想定します。しかし、介護者やヘルパーの負担は既に限界に近く、日常生活...

2025年5月26日、佐賀市「グランデはがくれ」にて開催された講演会に参加しました。講師は早津江病院の院長・松永先生。テーマは「アルツハイマー型認知症に伴うアジテーション」、いわゆるBPSD（行動・心理症状）のひとつです。 アジテーション （agitation）とは、患者さんが落ち着かずにそわそわしたり、怒りっぽくなったりする状態。個人的には易怒性や易刺激性とも言っています。ときに暴言や徘徊といった行動も見られ、ご家族や施設スタッフなどケア提供者の大きな負担になります。でも、その背景には、「理解してもらえない」「居場所がわからない」――そんな伝えきれない不安があると、松永先生は語ります。 特に印象に残ったのは、「本人にとって“アジテーション”は苦しみであり、生きづらさのサインなのだ」というメッセージでした。介護する側はつい“困った行動”と捉えがちですが、そこに気づくことが、ケアの出発点になりそうです。アジテーションをケア提供者が怒って対応すると悪循環に陥ってしまうことも印象的でした。（ベテランヘルパーさんからは当然と言われそうですが…） アジテーションはケア提供者の消耗だけではなく、経済的にも悪影響です。アジテーションが医療費にもたらす影響について、米国の研究（Teiglandら, 2024）では、 アジテーションのある患者の 年間 医療費は32,322ドル で、 非該当患者より2,200ドル以上（32万円！）高い と報告されています。入院や急性期ケアが増え、家族・地域の負担も大きくなるのです。 講演では、新たな治療薬「 レキサルティ（ブレクスピプラゾール） 」についても紹介がありました。これは2024年、新たにアルツハイマー型認知症に伴うアジテーションへの適応が認められた薬です。 日本で行われた第II/III相試験では、CMAI（ 日本で行われた第II/III相試験では、CMAI（ Cohen-Mansfield Agitation Inventory ）スコアがプラセボ群に比べて有意に改善 。たとえば1mg群では10週間で-8.5点の改善を示し、プラセボとの差は-1.7点（p=0.0089）と、統計的にも明確な効果が見られました。改善のスピードは2週間で有意差が出ていました（現場が2週間は待てるか！？）。 ただし、副作用もゼロではありません。特に2mg群ではア...

市民福祉情報オフィス・ハスカップが発行する『 ハスカップ・レポート2023-2025 』は、介護保険制度の利用に関する疑問や不安に応える一冊です。2006年から電話相談を担当してきた経験をもとに、典型的な相談内容をQ&A形式でわかりやすく解説しています。制度の使いづらさについて、社会保障審議会の資料を活用しながら説明しています。全88ページで小項目に分かれていますので比較的読みやすいですよ。 以下のような方にお勧めです。 突然の介護が必要になり戸惑う方々 在宅医療で介護分野と関わる医師 クリニックで介護の相談を受ける看護師 ケアマネージャーを始める人、ケアマネージャーに興味がある人 入院をきっかけにADL（日常生活動作）が低下する高齢患者は多く、その回復には医療と介護の連携が不可欠です。特に、介護保険制度を適切に活用することで、患者のQOL（生活の質）を向上させることが可能になります。本記事では、ケアマネージャーの役割や介護保険の課題について考察し、医療と介護の協力がいかに重要かを解説します。 ケアマネージャーの役割とその大変さ ケアマネージャーは、患者や家族と相談しながら、適切な介護サービスを調整する役割を担っています。しかし、このレポートが指摘するように介護保険の仕組みが複雑であるため、ケアマネージャーの負担は非常に大きいのだろうと予測されます。 例えば、特別養護老人ホーム（特養）への入所は、要介護3以上が原則ですが、特例として要介護1や2でも入所が認められる場合があります。このような特例を適用するには多くの手続きが必要であり、ケアマネージャーの尽力が不可欠です。 また、ホームヘルプサービス（訪問介護）においても、同居家族がいる場合の利用条件が厳しく設定されており、家族の介護負担が過大になりやすい問題があります。こうした制度の複雑さが、介護の現場をさらに難しくしているのでしょう。 医療と介護の連携が必要な場面 当クリニックでは、患者のADL低下が見られた際に、医療と介護を連携させることを重視しています。特に以下のようなケースでは、介護保険を案内しながら、ケアマネージャーや訪問看護と連携することが重要です。 入院後のADL低下 ：肺炎などで入院後、身体機能が低下し、自宅での生活が難しくなる。 訪問看護の導入 ：がん患者のADL低下が進行し...