みんなの健康ステーション：佐賀のプライマリ・ケア最前線

今回のテーマは医療費の無駄！です。無駄、無駄、無駄、無駄、無駄、無駄、無駄、むだぁぁぁぁ～！（イラストとオープリニングがマッチしていなーい） その検査、本当に必要ですか？ これ結構よく聞かれるんですよね。「先生、この薬やめれませんか？」「先生、この検査って本当に必要なんですか？」って。で、率直に言うと、迷うことはあります。もちろん、絶対に必要な検査というのはあります。緊急性が高いとか、それをやらないと命に関わるとか、そういうケースは判断に迷いは少ないです。心筋梗塞を疑ったときの心電図とかですね。ただ一方で、「今やらなくてもいい」「やっても治療が変わらない可能性が高い」という場面も現実には多いんですね。 ここがポイント～！多くの方は「やった方が安心」と感じる。一方で医療側は「それが本当に意味のある介入か」を考える。この“安心のための医療”と“意味のある医療”の差が、結果として医療費の無駄という形で表に出てきます。ただ、これはどちらが間違っているという話ではなくて、そもそも医療の目的の捉え方が違うという構造の問題なんですね。 気づかないうちに増えている“医療の使い方” 医療費の無駄というと、過剰な高額治療や終末期医療の話をイメージされることが多いですが、実際にはもっと日常的な行動の積み重ねです。「とりあえず検査」「とりあえず薬」「とりあえず受診」。この“とりあえず”が重なることで、価値の低い医療が増えていきます。 例えば、会社から求められて受ける感染症の検査。流行を防ぎたいという意図は理解できますが、症状が軽い段階やタイミングが早すぎる場合、検査の感度や特異度の問題で正確な判断ができないこともあります。つまり、「やっているけれど、コントロールにはあまり寄与していない」という状態です。ゼロではないが、価値は低い。こういった医療は現場では頻繁に見られます。 正直、迷うことはあります 現場の感覚としては、「やるかやらないか」よりも「どのタイミングでやるか」「どこまでやるか」で迷うことが多いです。例えば、緊急性は低いが可能性は否定できないケース。検査しても治療方針が変わらないかもしれないが、患者さんの不安は強いケース。こういう場面では、医学的な合理性と患者さんの納得感のバランスを取る必要があります。 特に難しいのは“無価値ではないが低価値な医療”です。無価値なもの、例えば明らか...

先日、総合診療医が馬鹿にされていたんです（またもXで）… 。ま～よくある話でありますが、今回のテーマは総合診療医です！ 自分は総合診療医は否定的なイメージはなくて（そりゃ認知バイアスやろ！）。逆に地域医療って、ものすごく マルチプレイヤー向きの環境 になってきているな、と思ってるんですよね～！ マルチプレイヤー医といえば総合診療医！ 総合診療医の話をするとき、「（浅く…涙）幅広く診る医者」という説明をされることが多いんですが、正直それだけでは本質を表していないと思っています。 むしろ本質は、 バラバラのものを統合する仕事 なんじゃね？と考察して考えてたところです。 地域医療の患者の多くは「高齢者」 まず前提として、今の地域医療は人口構造が完全に変わっています。日本では、だいたい 3人に1人が高齢者 です。小児や働き盛りの成人は、当然そこまで病気になりませんよね。つまり、医療の大部分を使っているのは高齢者です。 そして高齢者医療の特徴はシンプルです。 問題が1つではない（シンプルではないじゃんか～！）。 高血圧 糖尿病 心不全 認知症 骨粗鬆症 廃用症候群 こういう問題が同時に存在します。つまり、地域医療では 「単一疾患を治す医療」よりも「複数問題を整理する医療」 のほうが重要になってくるわけです。ここで初めて、総合診療医の役割が見えてきます。 専門医が作るのは「局所最適」 誤解してほしくないのですが、専門医の診療はとてもとーーーても、めちゃくちゃ重要です。 例えば 循環器医は心臓を最善の状態にする 糖尿病医は血糖を最善にする 整形外科医は骨や関節を治す それぞれの専門領域では、ベストの判断をしています。 ただ問題が起きることもあります。 それぞれがベストでも、全体がベストとは限らない。 高齢者医療ではよくこういうことが起こります。 気づいたら薬が10種類以上になっている 病院をいくつも受診している 家族も何が起きているか分からない いわゆるポリファーマシーや、医療の分断です。これは誰かが悪いわけではありません。単純に 全体を設計する役割が不在 なんです。ここで総合診療医の価値が出てきます。 総合診療医は「バランスを取る仕事」 総合診療医がやっていることって、それぞれの治療を ゼロにするわけではない 。でも 全部...

たびょうって…何！？ 食べれるの？食べれません！今回のテーマは「たびょう」って多病です。 グルメ特集ではなくすみません！ マルチプロブレム（マルプ）症例って「病気が多いこと」！…ではない 一般に「マルチプロブレム」と聞くと、「高血圧も糖尿病も心臓病もある人」というイメージを持たれるかもしれません。しかし、病名がいくつ並ぶかは本質ではありません。 本当に問題が表面化するのは、「治療同士がぶつかるとき」です。 例えば、心不全（心臓のポンプ機能が弱る病気）がある人に対しては、体の余分な水分を抜く薬（利尿薬）を使います。しかし利尿薬を増やすと腎臓に負担がかかります。腎臓の働き（腎機能）が悪い人では、薬を増やせば心臓は楽になるかもしれませんが、腎臓がさらに悪化する可能性があります。 このとき医師は「どちらを優先するのか」という判断を迫られます。 糖尿病でも同様です。血糖値を厳しく下げれば合併症予防には有利です。しかし高齢者では低血糖（血糖が下がりすぎること）が転倒や意識障害につながる危険があります。 つまり、治療が「足し算」ではなく「バランス調整」になります。 この“綱渡り”が始まったとき、マルチプロブレム症例だねぇと認識します。 ちなみに良い臨床医って、このバランス調整が上手な人だと思っています。抗がん剤の量やタイミングの調整をするとかですね。 マルプは医学的問題だけではないっ！ 「医学的問題が2割」って感覚を共有できるDrは少ない。というのは医学的問題を軽視しているわけではありません。むしろ医学的問題は重要です。ただし、医学的問題にはある程度の枠組みがあります。 医学には研究データがあります。 ・この治療で延命効果はどの程度か ・副作用の発生率はどれくらいか ・この病気の5年生存率はどれくらいか 完全ではありませんが、一定の見通しがあります。医療者はその範囲の中で判断できます。 一方、家族や社会的な問題は、数値化できませーん。 ・介護する娘さんが仕事を辞めるかどうか ・兄弟間の意見対立がどこまで深刻か ・経済的余裕がどれくらい持続するか ・「延命は望まない」と言った本人の言葉がどこまで揺らがないか これらには統計的な答えはありません。しかも時間とともに変化します。だから難しいのです。これは人にとっては面倒に感じると思いますし、医師の仕事！とは言い切れないところもありますよ...