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高齢者医療に新たな選択肢：イノラス試飲レビューと活用法

がん患者のメンタルサポートにおける重要な概念：令和6年度第3回佐賀県がん診療連携拠点病院緩和ケア症例検討会

がん患者や終末期医療におけるメンタルサポートは、患者本人だけでなく、家族や支援者にとっても重要な課題です。現在、がんの在宅医療に関わっている先生方は内科や外科の医師が多く、精神科の医師は少なく感じています。一方、緩和ケア病棟には精神科の医師の配置基準があるので羨ましいです。そんな中、佐賀大学医学部附属病院精神神経科助教松島淳先生のメンタルケアに対する講演を聞く機会があったので、その中から個人的なトピック、キーワードを紹介します。本記事では、メンタルケアに関連する重要な概念を紹介し、実践的な視点を提供します。 1. デモラリゼーションとはデモラリゼーション（Demoralization）とは、深い無力感や希望の喪失、目的の喪失を指し、がん患者において特に顕著に見られる心理的状態です。うつ病とは異なり、持続的な抑うつではなく「どうしてよいかわからない」という感覚が特徴です。適切なメンタルケアや支援により改善が期待できます。 2. PTSDの自然回復経過と幸福感の設定値理論がん患者は診断や治療の過程で強いストレスを経験し、PTSD（心的外傷後ストレス障害）を発症することがあります。しかし、PTSDには自然回復の経過があり、多くの患者は時間とともに症状が軽減します。お話では１年で９割は自然回復するが１割が回復しきれず、支援が必要とのことでした。公認心理師になる前に、ストレスについていろんな書籍を読み漁ったことがあります。その中の「幸福感の設定値理論」を思い出しました。幸福感の設定値理論によると、人の幸福感は一時的なストレスや困難によって低下しても、時間が経てば元のレベルに戻る傾向があります（この回復のスピードをレジリエンスと言っても良いのかもしれません）。逆に嬉しいこと（宝くじに当たったなど）も元のレベルに戻ります。この考え方を理解し、患者が前向きな気持ちを取り戻す支援が重要です。ちなみに、設定値が戻りにくいイベントが、「通勤時間」と「介護」だったと記憶しています。 3. レジリエンス（回復力）の重要性レジリエンス（Resilience）とは、困難な状況に直面しても適応し、回復する力を指します。がん患者においては、病気の受容や治療への適応を促す要素として重要です。家族や医療従事者が患者のレジリエンスを高めるためには、肯定的な言葉かけや小さ...

ドクターサロン10月号の注目ポイントと当院の取り組み：高齢認知症患者と骨粗鬆症治療に対するアプローチ

第52回佐賀総合診療ケースカンファレンス：知っておきたい外来呼吸器感染症の最新の話題

2024/11/13　第52回佐賀総合診療ケースカンファレンス：「総合内科医が診る感染症診療」に参加しました。症例検討会まずは、佐賀大学医学部附属病院総合診療部の花田先生をはじめとする医師による、3例の症例発表です。これらは診断および治療の過程で重要な学びを提供していました。症例1：SFTS（重症熱性血小板減少症候群）と敗血症の合併症例概要 60歳女性、発熱と全身倦怠感を主訴に来院。SFTSウイルス感染症と診断されるも、同時に血液培養からストレプトコッカス感染が判明。敗血症性ショックを合併し、急性腎障害やDIC（播種性血管内凝固症候群）も伴う重篤な状態でした。治療は抗菌薬やCHDF（持続的血液浄化療法）、さらにファビピラビル投与が行われ、徐々に改善しましたが、入院中にカンジダ感染症を発症。最終的には退院可能となりました。学び SFTSに敗血症が合併した報告は稀であり、早期の血液培養採取の重要性が示されました。また、SFTSの場合CRPが高度高値にはならないのがポイントではないかとの示唆に納得できる内容でした。特に免疫不全患者では細菌感染症の合併を見逃さない診療体制が必要です。特に重篤な病態の場合は、一つの診断のみに絞らず広い視野での対応が必要と考えました。症例2：劇症型溶血性レンサ球菌感染症症例概要発熱、意識障害、嚥下困難を伴うショック状態で救急搬送されました。検査ではDIC、肝障害、腎機能障害を認め、感染症が疑われましたが、頭部CTや胸腹部CTでは明確な感染巣を特定できず。治療中に急速な多臓器不全が進行し、集中治療を要しました。学び感染症診療では、原因不明のケースでも全身管理を優先し、ショックへの対応や多臓器不全予防が重要です。また、迅速な抗菌薬治療の判断とDIC管理の適切性が問われました。劇症型溶血性レンサ球菌感染症は医師の人生で3回ほど診断に至ったことがあります。ただし、この症例ほどは局所症状が乏しくはなかったですね。ちなみに研修医初期に同様の疾患で発表をしたことがあったので、懐かしくなりました。症例3：熱中症と誤診しやすい日本紅斑熱症例概要熱中症を疑わしい時期と環境ではあったが、皮疹を契機に診断に至った症例でした。発熱と意識障害を主訴に搬送され、敗血症性ショックと診断。学び先行する情報からアンカリングバイアスに取り憑かれそうな...

佐賀県緩和ケア地域連携カンファレンスに参加して（その１）　ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の重要性とその進め方

がん患者のACPとがん検診の関係性最近では、病院や医療者の間でACP（アドバンス・ケア・プランニング）の話題が多くなっています。専門医と違ってプライマリ・ケア医では患者や家族とACPを進める際、特にがん患者においては、がん検診を受けるかどうかが一つの重要な分岐点になるような気がしてきました。例えば、早期発見を目指してがん検診を勧めても、「検査は受けたくない」「これ以上生きる必要はない」と感じる患者も少なくありません。この選択は、その方の価値観や生き方の表れでもあります。 ACPの最適なタイミング ACPを進める最適なタイミングについて、一般的には「1年以内に病状が悪化する可能性があると感じた時」が一つの目安になります。しかし、病気の種類や進行状況によっては、１年前では患者の体力やADL（日常生活動作）が低下してしまい、残された時間に対して何か行動を起こすのが難しい状況も多く見られます。ただし、個人的には特別な行動は取れなくても、「共にお茶を飲む」「一緒に時間を過ごす」といった日常の小さな出来事にも価値があると感じています。家族と医療者が準備すべきこと家族の準備がんの意思決定支援においては、「生活にどのような支障が出るのか」「それがいつ頃から出るのか」を理解し、自分たちが大切にするポイントを明確にしておくことが大切です。是非、当ブログ「がん患者さんの質問促進リストと意思決定支援ガイドのご紹介」も参考にしてみてください。医療者の準備医療者に求められるのは、病気の「ナチュラルコース」をしっかりと話せることです。「平均的な経過」「思った以上に悪い場合」「予想より良い場合」それぞれにおいて、どのような生活への影響があるのかを患者や家族と共有することが重要だと考えています。曖昧なキーパーソンやキーパーソン変更への対応キーパーソンが曖昧な場合、情報共有が難しくなることがあります。例えば、夫の母親が病気になり、妻が情報収集を担当する一方で、意思決定は夫が行うケースです。このような状況では、伝言ゲームが発生しやすく、うまく情報が伝わらないことが多いです。そのため、医療者は「本当のキーパーソン」に直接話をすることが、納得できる選択を支えるためには重要です。また、伝言役となる人も精神的なストレスが多くなります。先の例では、夫が質問したくて妻にしても答えは...

【詳しく知らないと損する、帯状疱疹ワクチンの案内】

帯状疱疹の真実―悪化すると「痛み」に悩まされ続ける可能性も帯状疱疹はご年配の方に多く、病気・疲れ・ストレスがともなったときに発症しやすいです。この病気自体も痛みを伴いますが、さらに悪化すると「帯状疱疹後神経痛 (PHN)」と呼ばれる激しい痛みが残ることがあります。帯状疱疹後の神経痛（ postherpetic neuralgia；PHN ）の観測データと痛みの強さ帯状疱疹症例の 10〜50% でPHNを発症 60歳以上では 9.2% の人が3ヶ月以上痛みに悩まされるイタリアの調査では50歳以上の 20.6% が3ヶ月後も痛みを感じ、 9.2% が6ヶ月後も痛みが続いた痛みは「焼けるような」「ズキンズキンとする」と表現されることが多く、衣類が触れるだけで強い痛みを感じる「アロディニア」に苦しむ人もいます。この痛みは数年にわたって残ることもあり、生活に大きな影響を与えます。この痛み、帯状疱疹ワクチンで防げます帯状疱疹は、水ぼうそうウイルスが体内に潜伏し、免疫が低下したときに再活性化することで発症します。しかし、ワクチンで予防することで発症率やPHNの発症率を大きく下げることができます。帯状疱疹ワクチンの種類と比較帯状疱疹ワクチンには主に2種類あります。生ワクチン（乾燥弱毒生水痘ワクチン） 1回接種予防効果：1年後60%、5年後40% 自己負担額：2500円（佐賀市！！）免疫抑制剤を使用中の人はできません組み換えワクチン（シングリックス） 2回接種（2か月間隔）予防効果：1年後9割、10年後7割自己負担額：13,000円副作用が生ワクチンより多めより高い予防効果を求める方には、組み換えワクチンがおすすめされることが多いですが、費用や接種回数の違いを考慮し、ご自身に合った選択をすることが重要です。どちらもメリット・デメリットありますので、医師が一概にどちらかを勧めることはあまりありません。極論でどちらを選べばいいの？ 1回の接種で済ませたい人 → 生ワクチンより新しいワクチンを希望する人 → 組み換えワクチン費用を抑えたい人 → 生ワクチン（2,500円） 2回接種でも問題ない人 → 組み換えワクチン（13,000...

長引く咳、もしかして百日咳？

「なかなか咳が治らない」「発作的に咳き込む」「咳の後に嘔吐してしまう」こんな症状に心当たりはありませんか？風邪や気管支炎と思っていたら、実は百日咳だったというケースもあります。佐賀で流行っていることもあり、心配で来院される方も増えてきました。今回は、百日咳について詳しく解説します。百日咳とは？百日咳は、ボルデテラ・パータシス（ Bordetella pertussis ）という細菌による感染症で、乳幼児から成人まであらゆる年齢で発症します。特に 6カ月未満の乳児では重症化しやすく、注意が必要です。ただ、江口医院には乳児はほとんど受診しません。百日咳の特徴的な症状百日咳は 3つの時期に分けて進行します。カタル期（1〜2週間）風邪に似た症状（軽い咳、鼻水、微熱）まだ百日咳とは気づかれにくい（超重要ポイント！）痙咳期（2〜6週間）発作性の咳込み（特に夜間に多い）吸気性笛音（息を吸うときに「ヒュー」と音がする）咳の後の嘔吐回復期（数週間〜数カ月）咳が徐々に減少するしかし、刺激で再び発作的に咳き込むこともある百日咳の診断方法百日咳は、 14日以上の咳嗽、発作性の咳込み、吸気性笛音、咳嗽後の嘔吐があれば臨床的に疑います。カタル期はいわゆる風邪症状なので、著明な流行や家族内感染が疑われない場合は積極的には検査は行わないことが多いです。検査方法 LAMP法（遺伝子検査）久留米臨床検査センターに依頼し当院でも開始しました。ただし、流行りすぎて現時点（2025/04/04）では検査用スワブがなくなってきている様子です。 PCR検査との比較は感度71.4%、特異度100%、全体一致率98.1% 早期診断に有用血清診断（抗体検査）感度93.8%と非常に高い発病後2〜3週間経過後に有効（つまり、診断は出来ても治療は限定的）培養法感度11.1%と低く、実用性が低い百日咳と似た病気との鑑別百日咳と似た症状を示す疾患には、マイコプラズマ肺炎や咳喘息があります。疾患主な特徴百日咳発作性の咳、吸気性笛音、咳後の嘔吐マイコ...

在宅医療における排泄ケアと訪問看護の最新動向 — 日本在宅医療連合学会誌 Vol.6 No.1 を読んで

はじめに在宅医療の現場では、「排泄ケア」や「訪問看護」の質が患者のQOL（生活の質）に大きく影響します。今回は、日本在宅医療連合学会誌 Vol.6 No.1 に掲載された論文を読み、その内容から見えてきた課題と改善策について考察しました。要点排泄ケアプリントをゲットせよ退院直後は特別訪問看護指示書で自宅の長期療養をサポートデジタルモニタリングは有用だがプライバシーへの配慮をどう克服するか排泄評価にポータブルエコーを活用せよ 1. 在宅認知症高齢者の排泄ケア研修の効果概要介護職員25名を対象に、排泄ケアの自己効力感と実施状況を評価したところ、自己効力感は有意に向上したものの、実施状況には有意な変化は見られませんでした。特に、「信頼を得た支援者として関わる」「排泄の困りごとを傾聴し共感する」という項目での向上が目立ちました。この論文は、排泄ケアの学習シートが秀逸です（P3）。医学生、研修医の先生方も一度目を通しておくと良いと思います。疑問が残るのは、自己効力感は向上したのに、実施状況が改善しなかった理由でしょうか。実施が進まない原因（時間や人手の不足など）があるのでしょうか。まぁ排泄ケアは患者さん、利用者さんのニーズありきなので、自信が付いたから増えるものでもないような気がします。 2. 訪問看護の回数と入院・施設入所の関係概要訪問看護開始2週間での訪問回数が多いほど、入院や施設入所のリスクが低下することが示唆されています。具体的には、訪問回数が多いほどオッズ比が低く、特別訪問看護指示書の有効性が確認されました。初期の2週間がうまくいくと「長期的」な入院、入所が減るという内容です。訪問回数の増加と効果の因果関係について、環境調整、信頼関係、ケア指導が影響しているのではないかと考察で指摘されています。個人的には本人や家族の不安感や信頼関係の構築も効果があるのではないかと思います。【NG】対象者が自宅患者か、施設患者かがすぐには読み取れませんでした。アウトカムを入院、入所としているので自宅の可能性が高そうですが。特別訪問看護指示書の必要性を感じる論文ではあります。対費用効果も2週間の特別訪問看護指示書によるサポートと長期的な入院、入所コストなので感覚的には採算があうのではないかと考えています。 3. デジタルケアマネジメントと...

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