体力の限界と透析――あるケースカンファから考えたこと｜佐賀市で透析終末期を支えるということ

2026/02/12　院内ケースカンファを開催しました。

テーマは、体力の限界が近づいた透析患者さんの終末期支援です。

年齢や背景は伏せます。ただ、「老衰の要素が強まりつつある透析終末期」という状況でした。

「透析やめたら1週間で亡くなるっていう感覚、あるよね。」

透析医療には独特の時間軸があります。抗がん剤をやめてもすぐに亡くなるとは限らない。しかし透析は違う。止めれば短期間で命に直結する可能性が高い。

この“時間の圧力”が、意思決定を難しくしている気がします。

■ 透析終末期の構造的な難しさ

透析終末期（透析 終末期）は、単なる治療継続の問題ではありません。

・移動の負担
・血圧低下
・除水と栄養状態のバランス
・胸水や感染症
・そして家族の葛藤

会議ではこういうやりとりがありました。

「透析はするけど、見た目上してるだけで、ほとんど引けてない状態だよね。」

「食事入らないから血圧どんどん下がる。引っ張るものがない。」

医療的には“できる”。でも身体は“ついていけない”。ここに、透析終末期の本質があります。

■ “できる医療”をやめられない文化

日本の医療文化には、「できる医療はやめない」という空気があります。

やめる＝手を抜く、やめる＝見捨てる

そう感じてしまう。しかし本当にそうでしょうか。透析を続けることが、その人のトータルのハッピーさにつながっているのか。移動の負担、通院調整、介護タクシー手配、家族の疲労。

「なんでこんなギリギリまで透析を続けるんだろうって思った。」

会議では、こんな率直な声も出ました。批判したいわけではありません。構造がそうさせるのです。透析は“止めた瞬間”が明確すぎる。だからこそ本人も家族も気持ちは揺れる。

■ 意思決定は、直線ではない

「最初はやめたい2割、行きたい8割。最後は逆転した。」

意思決定は一回で終わりません。毎回揺れます。

「今日は行く。でも追加は行かない。」「やめたいけど、家族が心配するから。」

在宅医療の現場では、こうした揺らぎが日常です。方針が曖昧なまま在宅に振られることもあります。しかし実際は、医療者の曖昧さというより、本人と家族の気持ちが揺れている。その揺れを“構造として理解する”ことが重要です。

■ 二主治医体制のリアル

透析主治医と訪問診療医。二主治医体制は、時に情報共有がネックになります。今回はメディカルケアステーション（MCS）を活用しました。

「タイムラグなくやり取りできたのは大きかった。」

ICTは単なる便利ツールではありません。終末期では“判断の速度”が質を左右します。透析医のイニシアチブを尊重しながら、在宅側は急変時のバックアップと環境調整を担う。

透析終末期の在宅調整、コラボレーションもありだと思います。在宅医療が補完できる可能性もあります。

■ 家族にとっての透析

家族は揺れます。「透析やめたら死ぬんでしょ？」その恐怖は当然です。

一方で、通院負担や介護負担も現実です。子どもが帰省して、少し気持ちが持ち直す。しかし長期化すると疲労は蓄積します。やめる・続けるの最終判断は主治医と本人のもの。だけど、現実的に家族の気持ちと介護力も必要。訪問診療医は、その決定を支える立場です。

良くこんな形で表現しています。大将は患者さん自身。ただ、参謀として医者も家族もいる。参謀の意見も聞かないと協力してくれなくなる。

■ ケアマネージャーの視点

透析終末期＋在宅医療のケアマネージャーは大変です。環境調整は、終末期の質を左右します。

・介護タクシー手配
・急変時の動線
・入院するか自宅で看取るか

「急変したらどうするの？」この問いに即答できる体制は、家族の安心感につながります。

透析患者の訪問診療（透析 訪問診療）は、単なる医療行為ではありません。急変リスク管理と環境設計の仕事です。

透析の問題というより、体力の限界が来た人の看取り

おそらく以前より透析患者さんも増えており、良い管理により予後も改善している印象です。腎臓より体力が先に尽きてくるひとも増えるでしょう。

透析をやめたから亡くなったのではない。体力の限界が来ていた。透析はそのプロセスの一部にすぎない。

■ 透析終末期の意思決定構造を可視化する

今回の学びを構造化すると、

1．時間圧力（やめたら短期間で亡くなる可能性）
2．家族の恐怖と罪悪感
3．文化的な“やめられなさ”
4．身体的限界
5．二主治医間の役割整理

この5つが絡み合います。

透析終末期のACP（透析 ACP）は、単に「やめるかどうか」を決める作業ではありません。揺れを前提に、繰り返し確認するプロセスだなと改めて確認しました。