第52回佐賀総合診療ケースカンファレンス：知っておきたい外来呼吸器感染症の最新の話題

2024/11/13　第52回佐賀総合診療ケースカンファレンス：「総合内科医が診る感染症診療」に参加しました。

症例検討会

まずは、佐賀大学医学部附属病院総合診療部の花田先生をはじめとする医師による、3例の症例発表です。これらは診断および治療の過程で重要な学びを提供していました。

症例1：SFTS（重症熱性血小板減少症候群）と敗血症の合併

症例概要
60歳女性、発熱と全身倦怠感を主訴に来院。SFTSウイルス感染症と診断されるも、同時に血液培養からストレプトコッカス感染が判明。敗血症性ショックを合併し、急性腎障害やDIC（播種性血管内凝固症候群）も伴う重篤な状態でした。治療は抗菌薬やCHDF（持続的血液浄化療法）、さらにファビピラビル投与が行われ、徐々に改善しましたが、入院中にカンジダ感染症を発症。最終的には退院可能となりました。

学び
SFTSに敗血症が合併した報告は稀であり、早期の血液培養採取の重要性が示されました。また、SFTSの場合CRPが高度高値にはならないのがポイントではないかとの示唆に納得できる内容でした。特に免疫不全患者では細菌感染症の合併を見逃さない診療体制が必要です。特に重篤な病態の場合は、一つの診断のみに絞らず広い視野での対応が必要と考えました。

症例2：劇症型溶血性レンサ球菌感染症

症例概要
発熱、意識障害、嚥下困難を伴うショック状態で救急搬送されました。検査ではDIC、肝障害、腎機能障害を認め、感染症が疑われましたが、頭部CTや胸腹部CTでは明確な感染巣を特定できず。治療中に急速な多臓器不全が進行し、集中治療を要しました。

学び
感染症診療では、原因不明のケースでも全身管理を優先し、ショックへの対応や多臓器不全予防が重要です。また、迅速な抗菌薬治療の判断とDIC管理の適切性が問われました。

劇症型溶血性レンサ球菌感染症は医師の人生で3回ほど診断に至ったことがあります。ただし、この症例ほどは局所症状が乏しくはなかったですね。ちなみに研修医初期に同様の疾患で発表をしたことがあったので、懐かしくなりました。

症例3：熱中症と誤診しやすい日本紅斑熱

症例概要
熱中症を疑わしい時期と環境ではあったが、皮疹を契機に診断に至った症例でした。発熱と意識障害を主訴に搬送され、敗血症性ショックと診断。

学び
先行する情報からアンカリングバイアスに取り憑かれそうなケースです。早期診断閉鎖せずに、身体所見をしっかり取ることは大切ですね。

症例の共通点と学習ポイント

  1. 早期診断の重要性
    　いずれの症例も初期症状が非特異的です。診断の遅れが重症化を招くリスクがありました。病歴と身体所見、臨床経過や検査所見に基づき、迅速に鑑別診断を行う能力が求められます。
    　このような症例を見てると、発熱外来をオンライン診療のみで行うことが非常にハイリスクに感じますね。こちらは楽観性バイアスに注意したいところです。

  2. 免疫不全患者のリスク管理
    　糖尿病や高齢など、基礎疾患や免疫機能低下が重症感染症の引き金となる場合が多いことが確認されました。先述した症例の中2例に未治療の糖尿病が隠れていました。特に敗血症の合併リスクを常に念頭に置くべきです。

  3. 多職種連携の必要性
    　各症例において、内科、感染症科、集中治療部が連携して治療に当たりました。特に集中治療が必要な場合、迅速な医療チーム間の連携が患者の救命率を左右します。

これらの症例を通じて、感染症診療における迅速な診断、免疫不全患者のリスク評価、口腔ケアの重要性など、多岐にわたる学びが得られました。

知っておきたい外来呼吸器感染症の最新の話題

次にふじおか病院濱田洋平先生による感染症のレクチャーがありました。

感染症診療における外来呼吸器感染症は、近年では、新型コロナウイルス（COVID-19）の影響が非常に大きかった。2023年から2024年にかけては、年2回程度の流行が続いており、特に高齢者や基礎疾患を有する患者にとっては未だに大きな脅威です。インフルエンザの死亡者が2,400人に対して、COVID19は35,000人とのこと（数値が少し曖昧です）。

本レクチャーでお聞きした中でおすすめのトピックをあげました。

1. 感染症診療の現状

COVID-19の流行を通じて、院内感染対策や診療現場の対応が大幅に見直された。例えば、佐賀大学では防護具が不足した際に地元の企業と手作りフェイスシールドを作成するなど、地域連携の重要性が示されました。

外来診療ではCOVID-19に加え、インフルエンザやマイコプラズマ肺炎、手足口病、溶連菌咽頭炎など、さまざまな感染症に対応する必要がある。特に2024年には、マイコプラズマ感染症が過去最多の流行を記録しており、都道府県によっては例年の40倍以上の報告もあった。

2. マイコプラズマ感染症の診断と対応

マイコプラズマ肺炎は、典型的な細菌性肺炎とは異なる特徴を持つ。例えば、60歳未満の比較的健康な患者で頑固な咳があり、胸部所見が乏しい場合、非定型肺炎を疑う必要がある。

  • 診断法の課題
    確定診断には培養が必要だが、時間を要するため実際の診療では困難が伴う。その代替として、マイコプラズマ抗体検査や迅速診断法が有用であるが、抗体の持続性や流行状況を考慮した慎重な解釈が求められる。

  • 治療のポイント
    肺外症状を呈する非定型肺炎には、マクロライド系やテトラサイクリン系抗菌薬を使用する。重症例では、免疫学的反応が関与する神経症状が報告されており、特に入院患者での管理が重要とされる。

非定型肺炎のレジオネラの診断が少なくなったので、現実的には非定型肺炎の診断基準はマイコプラズマに適応されているとのことでした。しかし、頑固な咳という曖昧な診断基準もあり、こちらが現場を悩ませています。

尚、江口医院ではマイコプラズマ抗原検査キットを導入しました。正確性（わかりやすく言うと）は80-90%ですので、こちらだけで完全な除外は出来ませんが有用な検査です。しかし…、後咽頭をぐりぐりするので、通常「おえっ」とします。

最後の質疑応答で１つ質問をさせて頂きました。「典型的なマイコプラズマ感染症以外のいわゆるグレーゾーンの頑固な咳嗽に対して、どのようなマネジメントを行ったら良いか？」

答えは、「まだ、エビデンスのあるマネジメントはなし」。やはり、採血、経過、レントゲンなどの総合評価となりました。

3. 最新の感染症動向と外来対応

感染症流行状況を常に把握することは、外来診療の質向上に直結する。感染症研究所や自治体の情報提供サイトを活用し、地域で流行している感染症に対応する必要があります。

個人的には佐賀県感染症情報センターを確認しています。ただし、実臨床に少し送れて、情報があがってきますので使用には注意が必要です。その他、福岡県、沖縄県で流行すると佐賀にも波及する印象がありますので、旅行歴や当地の情報も確認しています。

https://kansen.pref.saga.jp/report/38.html

2024年の主な感染症流行動向は以下の通り：

  • 手足口病：過去5年間平均の1.3倍。
  • 溶連菌咽頭炎：一時は5倍近い流行を記録。
  • マイコプラズマ肺炎：小児に多いが成人患者も増加。

４．インフルエンザの診断と治療

入院したインフルエンザ患者さんの1割は基礎疾患を持たない人であり、早期診断、早期治療は意義がある。イナビル、タミフル、ゾフルーザ、ラピアクタなどの治療薬の選択肢の概説がありました。

当院の感染症診療体制

  1. 迅速診断キットを完備
    　当院では、コロナウイルス、インフルエンザ、マイコプラズマ肺炎、溶連菌咽頭炎に対応した迅速検査キットを導入しています。これにより、約24時間以上経過した感染症の診断が可能です（ただし、PCR検査ではありません）。迅速な診断が適切な治療への第一歩となりますので、発熱や咳が続く場合には早めの受診をおすすめします。

  2. 発熱外来の診療体制を強化
    　これまで、発熱外来を担当する医師が1名のみで往診時の対応が困難な場合もありましたが、2024年より平川医師の赴任により対応時間を拡大しました。現在は予約制での診療を行っておりますので、ご利用の際は事前にお問い合わせください。

マイコプラズマ感染症：診断と治療のポイント

2024年にはマイコプラズマ感染症が例年の40倍以上の流行を記録しており、成人患者の増加も見られます。主に頑固な咳が続くケースが特徴ですが、診断が難しい場合もあります。

当院の取り組み：迅速診断キットの活用
マイコプラズマ抗原検査キットを使用することで、迅速かつ正確な診断を提供しています。正確性は80～90%ですが、他の検査（採血や胸部レントゲン）と組み合わせることで精度をさらに向上させています。

治療には、マクロライド系やテトラサイクリン系抗菌薬を使用し、重症例では高次医療機関に紹介、入院を依頼しています。特に免疫学的な反応が関与する症状には注意が必要です。

最新の感染症動向と外来での対応

地域で流行する感染症に対応するため、当院では佐賀県感染症情報センターや他県の流行状況を常時確認し、診療に反映しています。2024年の主な感染症動向は以下の通りです：

  • 手足口病：過去5年間の平均の1.3倍の流行。
  • 溶連菌咽頭炎：例年の5倍近い流行を記録。
  • マイコプラズマ肺炎：小児に多く見られますが成人患者も増加。

インフルエンザ：予防と治療の重要性

インフルエンザ患者の約1割は基礎疾患を持たない健康な方です。早期診断と治療が重症化を防ぐ鍵となります。当院では、イナビルやタミフル、ゾフルーザなど患者様に適した治療薬を選択し、迅速な対応を行っています。また、感染予防のための予防接種も受け付けております。

感染症予防の基本

感染症を防ぐためには、日常生活での予防が重要です。当院では以下の対策を推奨しています：

  1. 手洗い・うがいをこまめに行う。
  2. 3密の回避や人混みを避ける工夫をする。（週末の◯タウンは危険な印象です）
  3. 予防接種を適切な時期に受ける。
  4. 特にCOVID-19が流行する時期や受験・大会前の1週間は個食を心がけることで、感染リスクを低減できます。

患者様とそのご家族の安全を守るための対策として、これらをぜひ実践してください。

江口医院の感染症診療への取り組み

江口医院では、感染症診療を通じて地域医療の質向上に努めています。COVID-19やインフルエンザ、マイコプラズマ肺炎など幅広い感染症に対応し、患者様一人ひとりに合わせた診療を行っています。また、迅速診断キットや予約制の発熱外来を導入することで、迅速かつ正確な診療を提供しています。

感染症に関するお悩みがありましたら、お気軽にお問い合わせください。

共催：第一三共株式会社（イナビル）

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